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角膜是眼睛的重要結構，負責屈光和聚焦， 角膜分為五層，中間（即第三層）的角膜基質層佔整個角膜厚度約九成，是角膜五層結構中最為堅韌的結構。

錐形角膜症和角膜擴張症的特徵是患者的角膜基質層逐漸薄化產生角膜擴張，導致角膜向外突出成圓錐狀，會導致患者屈光度數（多數是散光）的明顯變化或者角膜病變引起視力損傷。疾病早期的治療主要是戴眼鏡或者隱形眼鏡，當疾病發展到後期部分患者需要進行角膜移植手術。

1998年Theo Seiler醫生首次使用角膜交聯術（Collagen Cross-linking，簡稱CXL）來治療錐形角膜，透過結合紫外光（UVA，波長 = 370 nm）與核黃素 （Riboflavin）的光化學反應來使角膜組織內的蛋白聯結變的更緊密，達到增進角膜堅韌度，減緩疾病發展的目的。這一技術在歐洲等地區（包括香港）已經應用數年，總體來說安全性高，效果不俗，而上月24日，CXL治療還通過了美國FDA認證，相信會令這一治療獲得更好的發展。

CXL治療相對簡單安全，臨床效果良好。不過，為避免光化學反應影響角膜內皮細胞產生毒性反應，傳統的CXL手術要求角膜最薄點的厚度不應小於400 µm。而不少錐形角膜或角膜擴張的患者待疾病發展到需要CXL治療時，角膜厚度已經不足，依照傳統做法，他們就無法受益於這個治療，只能等待角膜移植。值得慶幸的是，現時不少新的治療方法出現，使得薄角膜的CXL治療也成為可能，現時初步的臨床數據顯示部分新方法的效果亦不錯。不過，總體來說，不管是傳統還是新的CXL治療，其長遠的併發症，包括角膜內皮細胞毒性反應等，仍有待臨床觀察。筆者在本期內容裏將為大家介紹新的CXL治療方法。

治療時機和機理

CXL手術可以減慢甚至停止疾病惡化，防止角膜持續變薄，因此錐形角膜或角膜擴張症出現持續惡化、變薄（表現為散光或近視度數不斷增加，視力變差等），而且角膜條件合適的患者可以考慮這一治療，若治療適時可獲得良好的效果。若角膜厚度不足、曾經發生角膜病毒感染、感染活躍期、角膜疤痕過厚、嚴重的眼表面疾病（如嚴重乾眼），以及存在自身免疫疾病等都不適於接受CXL治療。因此在接受治療前要先諮詢醫生，確定條件合適再考慮治療，有助獲得良好的療效。

CXL手術需要去除角膜上皮層，然後在角膜表面浸泡光敏劑：核黃素（Riboflavin；即維生素B2，用於增加能量吸收並釋出活性氧），一段時間之後再經由紫外線 （UVA）照射。光敏劑遇上紫外光線，會產生化學作用，令角膜組織釋放一些粒子，使角膜纖維中的膠原蛋白更緊密地扣在一起，角膜因此而變得堅韌穩定。

薄角膜CXL技術

一、低滲性光敏劑CXL：低滲性光敏劑技術在2009年被首次提出。改用較低滲透壓的光敏劑溶液處理角膜，使得角膜出現暫時性水腫，從而達到增加厚度至400 µm的目的。低滲光敏劑CXL技術操作容易，即使厚度低至325µm也能順利完成而一般不引起內皮細胞毒性反應。然而目前有臨床數據顯示使用這一CXL治療後，部分患者蛋白交聯的效果未達理想，角膜仍有變薄的趨勢。臨床分析認為，由於角膜水腫之後，膠原蛋白之間的距離也被拉大，減低治療效果。另外，還有報告擔憂角膜水腫本身也可能造成內皮細胞的不良反應。針對此治療的更多的研究還在進行中。

二、隱形眼鏡輔助CXL：隱形眼鏡輔助CXL技術通過在角膜表面放置一個不吸收紫外光的軟性隱形眼鏡，透過隱形眼鏡來達到增加角膜厚度的目的。在去除角膜上皮之後，角膜組織和隱形眼鏡都需要在光敏劑中浸泡30分鐘，放置隱形眼鏡後，重複量度角膜最薄位置的厚度，連帶隱形眼鏡量度厚度若到標，則可以進行傳統的CXL治療。此方法應用於加上隱形眼鏡後面厚度可以達到400 µm，若患者角膜厚度稍欠幾個微米，醫生還可以使用特別方法稍微增厚角膜。研究數據表示，應用隱形眼鏡之後，CXL的效果會稍微被影響，但是即使如此，總體效果仍足夠達到停止角膜變薄的治療目的。

三、上皮島CXL：傳統的CXL要去除整個角膜的上皮層，然後進行光照。針對去除角膜上皮後厚度不足的病人，現時最新的上皮島CXL技術在角膜最薄的部分保留小區域的角膜上皮（約3.5mm），上皮島周圍的上皮組織則會被去除，然後浸泡光敏劑10分鐘，再進行光照。此技術保留最薄點的上皮層，使得此位置厚度到達傳統CXL要求，光照時不僅可以重點保護薄弱的部分，還能使已經去除上皮層的角膜區域獲得良好的蛋白交聯效果。此方法適用於角膜厚度不小於350 µm的患者。其中一個追蹤超過兩年的研究顯示，全部接受治療的患者停止惡化，散光度數亦有不同程度減低。

另外，減低紫外線的照射時間、增加紫外光頻率、使用飛秒激光製造角膜板層之間的空間等等方法也研究中。然而，以上多種的新方法短期效果良好，總體安全性亦不錯。但長期的效果及可能的併發症，以及一個標準化的治療流程的制定，還需要更多的研究及數據來完善及標準化。

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