現代視網膜脫落手術 治癒率高 適時手術至為重要

  視網膜脫落早於十八世紀初已有文獻記載,到二十世紀初,大部份視網膜脫落患者仍逃不出失明的厄運。直至1921年,瑞士眼科醫生JulesGonin終於成功完成全球首宗視網膜脫落手術,用燒灼器直接插入並封閉視網膜的裂縫(Ignipuncture)來治療視網膜脫落。現今醫學發展一日千里,視網膜脫落手術技術已進步了不少,現今的國際的大趨勢是較多使用在眼內進行微創玻璃體切除手術(ParsPlanaVitrectomy,簡稱PPV),患者只要能及時接受合適的手術,一次過手術成功的機會愈九成。因此,現今的視網膜脫落患者毋須過份擔心,關鍵是及早發現問題,並接受適時和切合患者需要的治療。
 
  視網膜的結構
 
  視網膜是一片厚度只有0.1至0.5毫米的透明薄膜,是眼球壁的最內層,又稱為眼底。視網膜一面與玻璃體接觸,另一面緊貼著脈胳膜,就好像照相機中的菲林,是影像成型的關鍵,也是眼內最重要﹑最複雜但又最脆弱的部分。薄薄的視網膜原來共有十層,第一至第九層統稱為「感覺神經視網膜」(SensoryRetina),而第十層則稱為「視網膜色素上皮層」(RetinaPigmentEpithelium)。當中,視網膜的第九層最為重要,滿佈感光細胞(PhotoreceptorsCells)。
 
  視網膜的功能
 
  視網膜的基本功能是將光線轉化為電流,再傳到大腦。當感光細胞吸收光線,當中含有為維他命A的視覺色素會作出結構的轉變,產生化學作用,使感光細胞發出電流。電流經過視網膜內一百萬多條的神經纖維,匯合在視覺神經(OpticNerve),再離開眼球,送到大腦。大腦接收訊息後,會再作分析,得出有意義的影象。
 
  視網膜脫落的基理及風險因素
 
  視網膜脫落泛指感覺神經視網膜和視網膜色素上皮層互相分離的病理狀態,即視網膜的第九層和第十層之間出現空隙和積水,情況好像牆紙剝落一般。視網膜脫落令感覺神經視網膜無法得到足夠的血液和營養,新陳代謝產生的廢料也無法被吸收,感覺神經視網膜會逐漸枯萎,情況好比相機的菲林走了光,視網膜無法再正常擷取影像並傳送到大腦。
 
  視網膜脫落患者年齡多數介乎40至80歲之間,而且男性居多,約有百分之六十。視網膜脫落的風險因數包括近視(近視度數愈深,風險愈大)﹑視網膜撕裂或周邊變性﹑後玻璃體脫落﹑眼球創傷﹑急性視網膜壞死(AcuteRetinalNecrosis)﹑巨細胞病毒視網膜炎(CytomegalovirusRetinitis)、家族成員曾患有視網膜脫落,和白內障手術曾出現嚴重併發症等。
 
  在香港,大約百分之二十至三十的視網膜脫落患者患有深近視,而深近視患者出現視網膜脫落的機會率較沒有近視的人士高好幾倍,發病時間也相對年輕,介乎25至45歲之間。另外,視網膜脫落患者日後另一隻眼同樣出現視網膜脫落的機會率超過百分之十,密切留意視網膜脫落的警號和早就醫是醫治視網膜脫落的關鍵。
 
  視網膜脫落的分類
 
  根據其成因,視網膜脫落可分三大類:(1)裂孔性視網膜脫落(RhegmatogenousRetinalDetachment,簡稱RRD)﹑(2)牽引性視網膜脫落(TractionalRetinalDetachment,簡稱TRD)及(3)滲漏性視網膜脫落(ExudativeRetinalDetachment)。也有些患者是混合型(即1型與2型混合)。由於這四類視網膜脫落的成因不同,它們的病徵與治療方法也各有不同。今期我們會集中探討最常見的RRD的成因﹑病徵及治療方法。
 
  裂孔性視網膜脫落的病徵
 
  裂孔性視網膜脫落的主要成因是視網膜出現圓形的破孔、及長型或馬蹄型的撕裂,液化了的玻璃體能夠透過裂縫進入並分開原本緊貼在一起的視網膜的第九層和第十層。大多數的視網膜撕裂都是由後玻璃體脫落引起,最常見的病徵是閃光和飛蚊,但也有一些患者在患病初期完全沒有病徵,接受眼科檢查時才被確診患上裂孔性視網膜脫落。當視網膜脫落至中期時,患者的視野更會有缺損,眼前的景物像被雲霧或揮之不去的黑影遮擋了般。值得注意的是若視網膜裂縫及脫落處於眼球水平線以上的位置,由於地心吸力的緣故,液化了的玻璃體會積聚在視網膜之下,加速視網膜的脫落,當視網膜脫落至黃斑點的位置時,患者的視力會嚴重下降。
 
  患者若在視網膜撕裂初期及早就醫,只須在裂孔周圍以激光治療(LaserPhotocoagulation)(圖1)把裂孔邊燒焊,便能有效防止病情惡化,避免將來接受大型手術的風險。
 
視網膜撕裂初期
(圖1) 圖中的病人患上視網膜撕裂,玻璃體中的液體通過裂口積聚在視網膜下面,
造成輕度視網膜脫落。透過激光治療 (白點),可把視網膜裂口周邊未脫落的部份燒
焊凝固,像堤壩一樣,防止積水擴散,減低視網膜進一步脫落的風險。

 
  裂孔性視網膜脫落的治療
 
  治療裂孔性視網膜脫落主要有三大類手術:(1)充氣性視網膜固定術(PneumaticRetinopexy)﹑(2)鞏膜外墊壓術(ScleralBuckling)及(3)微創玻璃體切除術(PPV)。前兩類手術的主要步驟都是在眼球外進行,而最後者的手術步驟是以微創模式,在眼球表面開三個直徑少於一毫米的小洞,直接在眼球內進行玻璃體切除。根據裂孔的大小﹑位置﹑病情的發展﹑病人的年齡及病歷,醫生會選擇不同的手術模式。PPV是現今治療裂孔性視網膜脫落的國際主流趨勢,尤其適用於視網膜有大量裂孔﹑撕裂範圍大﹑撕裂位置在眼球較後方或已出現增生性玻璃體視網膜病變C級或玻璃體出血的病人,切除玻璃體的同時,先進的手術顯微鏡讓醫生能360度搜索患者視網膜上的所有裂孔,再用激光作修補,因手術是直接進在眼球內進行,效果不但比眼球外的手術模式準確,並一次過解決玻璃體混濁及飛蚊的問題,醫治視網膜脫落可以較徹底。
 
  無論哪一項手術,目的都是要修補視網膜的裂孔,對混合性視網膜脫落患者而言,醫生還會確保清除所有牽引著視網膜的原因和拉力。
 
  手術大解構
 
  「微創玻璃體切除手術」(圖2)共分四大步驟:
微創玻璃體切除手術
(圖2) 玻璃體切除手術直接進在眼球內進行,效果比眼球外
的手術模式準確,是醫治視網膜脫落最徹底的方法
 
  步驟一:在眼球表面開三個小於一毫米的小洞,分別放入光纖照明棒﹑玻璃體切除儀及灌水針(圖3)。

李醫生
(圖3) 李醫生手持的是微創玻璃體切除手術儀器,直徑僅0.55毫米,比牙籤還纖幼。
左手拿的是激光導管,中間的是光纖照明棒,右手拿的是玻璃體切除儀。
 
  步驟二:切除玻璃體來解除視網膜所受的牽引力。
 
  步驟三:直接在眼內用激光修補視網膜的裂縫。
 
  步驟四:視乎患者個別情況而定,在眼內注入生理鹽水﹑氣體或硅油(SiliconeOil),壓平視網膜和頂封視網膜裂縫。一般在較嚴重的情況才會用上硅油,因硅油或會導致併發症,往往需要在一段時間後以手術途徑取出。

  結語
 
  「預防勝於治療」,「高危一族」如深近視患者應定期檢查眼睛,一旦發現有視網膜撕裂,可透過激光治療來防止視網膜脫落。即使已經出現視網膜脫落,及早發現和適時的手術是成功根治此頑疾的關鍵。
 
  有問必答
 
  (如有任何眼科問題,可電郵至QandA@dennislamandpartnerseyecenter.com給筆者;被選中的問題將於相關題目內解答。)
 
  1.視網膜脫落手術是否安全?
 
  視網膜脫落手術被視為眼科其中一種最複雜的手術,但現今科學昌明,整體手術成功率一般可高達八至九成。較嚴重的病例,則有可能需要接受多次手術才能成功。手術雖有機會出現併發症,但一般情況下併發症亦可被治癒。視網膜脫落手術成功率分為「結構上」和「功能上」兩種-「結構上」成功是指視網膜脫落後歸回原位。「功能上」成功則是指視力回復的程度。「結構上」是否成功要視乎視網膜裂縫的大小、數量、脫落的時間、嚴重性及有否曾出現過增生性玻璃體視網膜病變(ProliferativeVitreoretinopathy,PVR)等。功能上的成功率要視乎病人的年歲和術前的視力,年輕患者視力復原較好。如果黃斑點已經脫落,而且脫落時間較長,則手術後的視力恢復會比較差。
 
  2.視網膜脫落是否一定有病徵?
 
  不一定。有些患者在患病初至中期完全沒有病徵,只是偶然在接受眼科檢查時才被確診患上視網膜脫落。所以定期檢查眼睛有助及早發現並及早治療,尤其是深近視及有家族史的人士應加倍留意。
 
  3.視網膜脫落是否一定要做手術?
 
  如果視網膜脫落的範圍較細小,並且位於視網膜周邊的位置,遠離黃斑點,可以用激光治療(見圖1),防止視網膜脫落擴散。
 
  4.坊間傳聞接受視網膜脫落手術後,不可再做劇烈運動或拿重物,是真的嗎?
 
  如果視網膜撕裂或裂縫已修補好,並清除了所有導致撕裂的因素和拉力,則可回復正常的的生活,如做運動等,但須避免跳水和笨豬跳等可導致頭和眼部嚴重震盪的活動。此外,現時並沒有任何研究證據顯示手術後不可拿重物。