適時治療可防因早產兒視網膜病而致之失明

  在美國,一年約有12%的新生兒生產屬於早產,而在香港則每年都會有約5-7%急不及待的新生兒在媽媽懷孕足月前出生。新生命的到來總是讓人期待,但如果出生時的懷孕週數較少或者是出生體重較輕,嬰兒就有機會患上早產兒視網膜病變(Retinopathy of Prematurity,簡稱ROP),而若早於懷孕32周就出生的嬰兒風險相對更大。早產兒視網膜病變是由於早產兒出生時週邊視網膜發育還未成熟而引起的併發症,由於早產兒視網膜病變多數會雙眼同時出現,若不幸發生病變,而又未能及時發現與治療,嚴重時可能引致雙目失明。因此,早產兒視網膜病變的早期篩查對於及早發現病變,並作出針對性治療具有重要的意義。在本期內容裏面,將會和大家詳細介紹這種病變的病因以、危險因子和治療,希望可以令大眾對這一病變有更多瞭解。
 
  發病機制及發生率
 
  視網膜的血管網在懷孕後期逐漸形成及完善,視網膜動靜脈從視神經處逐漸發育至視網膜的邊緣。正常情況下,胎兒應該在母體中成長至足月(即40周)生產,此時視網膜血管一般可以發育完全,伸展到視網膜邊緣。早產兒因某些原因提早離開母體,而此時視網膜血管還未完全發展到視網膜邊緣,但隨著新生兒出生後開始自主呼吸,體內的氧壞境會發生改變,尚未發育完全的視網膜血管可能會因此受到影響停止繼續伸展,血管尚未伸展到的區域有機會慢慢發生缺血缺氧,從而引起視網膜病變。另外,在部份新生兒出生時由於要接受吸入氧氣搶救,而導致體內氧氣濃度過高,亦是令視網膜血管發育發生改變的原因之一。過高的氧氣濃度會使血管收縮及壞死,促使網膜產生細胞因子,誘導不正常新生血管生成,這些新生的血管十分脆弱,容易發生滲出和出血,而導致玻璃體出血和視網膜脫落等併發症,若治療不及時,嚴重時會導致失明(圖1)。
 
林醫生
圖1:當林醫生還在兒科病房做實習醫生時(1984年),ROP還是新生兒的主要致盲眼疾,但時至今日,患上ROP的嬰兒若有適時的治療,絕大部份都可以避免失明。
 
  一般情況下,出生時的懷孕週數越少或者是出生體重越輕,發生早產兒視網膜病變的機率會越高。有研究指出,出生時懷孕週數在29到30週早產兒的早產兒視網膜病變的發生率約為47%,在28週以下早產兒的早產兒視網膜病變的發生率約為84%;出生體重在1000到1500克早產兒的早產兒視網膜病變的發生率約為46%,在1000克以下的則為80%。而對於「威脅視力的早產兒視網膜病變」(Vision Threatening ROP)----即程度較嚴重,應該及早治療的早產兒視網膜病變,在出生時懷孕週數在29到30週早產兒中發生率約為6%,在28週以下早產兒中,發生率約為29%;出生體重在1000到1500克早產兒約為5%,如果是1000克以下的則為29%。而一般來說,出生時懷孕週數35週以上或出生體重2000克以上的早產兒多數不會發生嚴重的視網膜病變。
 
  危險因子
 
  早產兒視網膜病變的發生多種原因均有相關。至今確定與之相關的危險因子只有低出生週數及低出生體重。因此,美國兒科醫學會建議出生體重小於1500公克,週數小於32週的早產兒在出生後4~6週時應該聯繫眼科專科醫師進行眼底檢查,以及早發現及治療病變。
 
  目前研究報導與早產兒視網膜病變相關危險因子主要包括:血管內皮細胞生長因子(VEGF,Vascular Endothelial Growth Factor)、血液內二氧化碳含量、血液內鐵離子濃度、是否有輸血過、敗血症、早產兒呼吸窘迫症、高濃度氧氣等,然而這些危險因子與病變的發生之間的關係目前都還沒有確定定論。
 
  ROP分期
 
  早產兒視網膜病變按照疾病的嚴重度不同可以分為五期:
 
  (1)第一期(Demarcation Line):週邊視網膜有血管區域及無血管區域之間有明顯之白色分界線(圖2a)。
 
早產兒視網膜病變
  (2)第二期(Ridge):分界處視網膜增厚,變成山脊狀隆起(圖2b)。
 
 
早產兒視網膜病變
 
  (3)第三期(Ridge With Extra-retinal Neovascularization):分界處的脊狀隆起增厚,並有不正常的新生血管增生,可能合併中央區域血管的擴張(Plus Sign)(圖2c)。
 
 
早產兒視網膜病變
  (4)第四期(Retinal Detachment):視網膜受玻璃體纖維增生的牽引而產生部份之部份視網膜脫落(圖2d)。
 
早產兒視網膜病變
 
  (5)第五期:視網膜全部脫落,呈漏斗狀。早產兒視網膜病變根據嚴重程度可以分為五期,當發展到第五期,視網膜全部脫落,即使接受治療,效果亦不佳。
 
  治療時機
 
  一般情況下,程度不嚴重的ROP即使未經治療亦可以自行好轉,若第一次檢查時發現未發生病變但血管未發育完成,則2至3週後再檢查,直到血管發育完成。第一期及第二期病變一般無須治療,只需每兩週覆診即可。
 
  若為病變發展到第三期,尤其是靠近視網膜的中央區域處(即後極部)發生病變,則須每週檢查一次以免病情進行迅速,錯失治療時機。至於第三期病變合併有一定範圍的新生血管,再加上後極部血管擴大,就稱為臨界病變(Threshold Disease),此時應該視網膜週邊無血管區進行激光或泠凍治療,目的是將缺氧的視網膜破壞。若治療成功,則在治療後2~3週可看到後極部血管擴張的現象有明顯改善,脊部及新生血管逐漸消退,而視網膜血管亦會逐漸向無血管區發育。由於冷凍治療引起的炎症反應較大,目前大部份第三期病變多選擇在局部麻醉下進行激光治療。此外,最近有大型研究報導,玻璃體內注射抗血管內皮生長因子藥物,對於治療第三期ROP療效良好。總的來說,接受治療後約有75%病人會得到改善,但仍約有25%的病變仍有可能持續惡化到第四期或第五期。
 
  若病變進展到第四期,就要考慮眼內玻璃體切割手術,透過將將玻璃體內的纖維增生去除,達至去除玻璃的增生體纖維對視網膜的牽引的目的,使脫落的視網膜恢復貼合,手術成功率大約在60~70%。然而在第五期的病變,由於視網膜增殖性及玻璃體牽引範圍較大,程度嚴重,必須以玻璃體切除治療。手術時一般需要將同時摘除晶體,不過若病變到達第五期,即使手術治療效果亦不佳,視網膜成功貼合的機會率大約為25~50%,而視覺功能方面,則只有10%病人可以達到「可以行動」(Ambulatory Vision)的視力,另外還要面對晶體摘除之後的一系列併發症。
 
  因此,對於早產兒視網膜病變,最重要的是及時的篩查,以便及早發現病變,儘早治療。隨著對這一病變認識的增多,目前兒科對於早產兒的搶救和處理都有了相應的調整,例如在允許情況下減少氧氣吸入或降低氧氣濃度等,這些改進也對預防病變的發生助益良多。
 
  結語
 
  早產兒視網膜症若未能及時發現,儘早治療可能會影響視力甚或有雙眼失明的危險。嬰兒若屬於早產低體重,則應由眼科專科醫師定期追蹤檢查,爭取及早發現病變以便及時治療。除激光治療及手術外,最新的抗血管內皮生長因子治療,效果良好。隨著對早產兒視網膜病變認識的增加,現時發病率已經大大下降,而病人若得到適時治療,多能獲得良好的視力。