老年黃斑退化最新機理及治療

  由上世紀八十年代到今天,是眼科研究及發展的黃金時期。有很多以前影響視力的眼疾例如白內障及青光眼,現在已經有很有效的治療方法。在已發展國家和香港,老年黃斑退化(Age-relatedMacularDegeneration,AMD)已經取代白內障和青光眼,成為老年人頭號的致盲原因。一般而言,老年黃斑退化影響55歲及以上之人仕。在香港,伴隨人口老齡化的加劇,老年黃斑退化患者將日益增加。
 
  中國人多濕性老年黃斑退化
 
  老年黃斑退化通常破壞中央視力,早期病人症狀多數不明顯,而到晚期中央視力被破壞,就可能出現視野中央區域的物體變形,甚至可能出現中央盲點。就臨床和預後而言,它可分為較常見(90%)的非滲出性或乾性老年黃斑退化,表現為較輕的視力破壞及較好的預後;以及不太常見(10%)的滲出性或濕性老年黃斑退化,由於多數合併黃斑區域的出血、滲出,這種類型的黃斑病變表現為較嚴重的視力破壞及一般較差的預後。根據最新的研究顯示,在50歲及以上的中國人群中,早期老年黃斑退化的患病率與白種人相若,相反,中國人中的濕性老年黃斑退化居然比高加索人種更多。這一數據與我們傳統認為的西方的高加索人種比中國人更易罹患老年黃斑退化有所不符,這也反映了老年黃斑退化是一個全球問題。同時,這些數據也提示老年黃斑退化的發病與環境因素有關,由於現時華人社會已經日趨西化,而香港的生活模式相對更接近西方,預計香港在華人社會中會有更高的患病率。
 
  老年黃斑退化的最新發病機理
 
  考慮到濕性老年黃斑退化對視力的嚴重影響,近二十年來,人們在尋求對其有效的治療方法上不斷探索。尋找安全、經濟有效的治療方法是目前老年黃斑退化的研究熱點。許多學者對老年黃斑退化的發病機制做了深入的研究,發現可能與基因缺陷,免疫系統中的補體系統失調、過度的炎症反應、脂肪代謝失調及心血管疾病相關。老年黃斑退化將成為全球關注的眼疾,至2020年,罹患此症的病人可能達到八千萬,這不言而喻將給社會和醫療系統帶來沉重的壓力。當然,對於從事醫療專業的人員包括家庭醫學醫生和眼科醫生而言,診斷和治療老年黃斑退化必然是一項巨大的挑戰。
 
  但隨著我們對老年黃斑退化的發病機理認識的不斷加深,一些創新而有效的治療方法正在不斷湧現。例如針對炎症反應,我們可以使用類固醇藥物來抑制,而同時倡導健康生活模式例如低脂飲食和戒煙,及服用一些抗氧化劑補充劑等等來減低罹患疾病的風險
 
  治療新突破療效佳
 
  約十年前,醫生應用光動力治療(PhotodynamicTherapy,PDT)。研究顯示對於濕性老年黃斑退化它可有效阻止嚴重的視力喪失,然而長期治療效果欠理想。相對地,玻璃體腔內注射抗血管內皮生長因子(Ranibizumab或Lucentis®,樂明睛和Bevacizumab或Avastin®,癌思停)藥物(圖1)則可以有效穩定病情。兩項國際大型研究(MARINA和ANCHOR研究)顯示,超過90%的接受玻璃體腔內注射抗血管內皮生長因子藥物治療的患者視力趨於穩定。更令人振奮的是,近三分之一的治療患者會出現視力的改善。
 
玻璃體內注射抗血管內皮生長因子
圖1:玻璃體內注射抗血管內皮生長因子藥物可以有效穩定甚至改善視力。

黃斑區域大量出血和滲出
圖2a、b:治療前黃斑區域大量出血和滲出(a),在玻璃體內注射抗血管內皮生長因子後,老年黃斑退化和視力都得到改善(b)。
 
  兩種抗血管內皮生長因子藥物中,樂明睛與癌思停的作用機制相似,兩者是同一來源抗體的片段,但樂明睛分子結構比癌思停要小。對於兩者治療濕性黃斑病變的療效研究目前正是眼科研究的焦點之一。而著名雜誌《新英格蘭醫學雜誌》最近發表一項研究證明,對於治療老年黃斑退化而言樂明睛和癌思停具有等同的治療效益。但值得一提的是眼內注射抗血管內皮生長因子依然存在諸多限制和風險。其一,需要反复每月注射以便維持療效,這將導致較高的治療費用;其二,注射屬於入侵性治療,極少數病人會出現眼內併發症如眼內炎和視網膜脫落等的風險,而如果注射次數增多則出現併發症的風險也相應提高。
 
  根據目前資料,抗血管內皮生長因子藥物對老年黃斑退化具有顯著的療效。而針對此眼疾的治療研究已經投放了大量的人力物力,是眼科的尖新領域,目的是發現療效好,治療效果維持長,風險低的新藥。現今有多種藥物正在研究中,包括長效抗血管內皮生長因子藥物(EYLEA®,aflibercept),多種藥物聯合治療以及聯合放射性治療等。
 
  結語:
 
  最新研究顯示其發病機制與基因、免疫系統、過度炎症反應和脂肪代謝失調等都有關。玻璃體腔內注射抗血管內皮生長因子(Lucentis,樂明睛或Avastin癌思停)藥物可以使得濕性黃斑退化趨於穩定甚或改善,具有比較廣泛應用前景。另外在適合的情況下,眼內注射類固醇藥物可以抑制炎症反應幫助加強治療效果。展望未來,更多強效、長效的抗血管內皮生長因子藥物以及其他新療法將會面世,它們將給老年黃斑退化的治療帶來全新的前景。