老年黃斑退化能預防或減慢惡化嗎?

  眼球後部視網膜最中央的一塊小區域稱為黃斑,因為這個區域含有豐富的葉黃素,因此而得名。黃斑的大小與一粒黃豆相若,尺寸雖小,但黃斑是主管中心視力和精細視覺的最重要部位,一旦黃斑區域發生病變,中心視力隨即受到影響,其症狀包括:視物扭曲變形、視中心光感變灰暗、比度下降、視力模糊,嚴重時甚至產生塊狀暗點遮住視中心。引起黃斑區域病變的疾病有很多,包括老年黃斑退化(Age-relatedMacularDegeneration,AMD)、深近視、糖尿病等等,其中以黃斑退化最為常見,是造成年長人士視力障礙的頭號殺手。
 
  AMD是已發展國家年長人群中不可逆盲的首要原因。研究發現,黃斑退化的患病率隨著年齡的增加而增加,在年齡大於五十歲人群中每一百個人就會有一至兩個黃斑退化病人,而隨著年齡增長,在七十五歲或以上的人群中,患病率會上升超過三倍。
 
  黃斑退化分為「乾性」病變和「濕性」病變。「乾性」最主要的病徵是眼底視網膜內出現的黃色小點狀的沉積(Drusen),多數的黃斑退化病人屬「乾性」,他們沒有明顯的病徵,這種類型的黃斑病變疾病的惡化比較緩慢,對視力的影響相對比較少。而另一種「濕性」的黃斑病變,成因是脈絡膜出現不正常的新生血管(稱為「脈絡膜血管增生」(ChoroidalNeovascularization),這些新生的脈絡膜血管很易滲漏和出血。若不妥善處理,血液和滲出物會於黃斑區積聚,破壞區內的感光細胞,最終導致不能彌補的視力受損。與乾性病變相比,濕性病變惡化得更為迅速,而且導致更嚴重的中心視力喪失。在濕性病變的病人中,常見的情況是病人一眼突然發生視力障礙,另一眼正常或處於病變早期,幾年後也發生同樣病變。因此如果病人不幸一隻眼發生了「濕性」病變,(圖1a、b)就千萬不要掉以輕心,要更小心的保護相對健康的另一隻眼睛。

濕性黃斑退化
右眼(圖1a)患有濕性黃斑退化,眼底出現嚴重影響視力

病變尚屬於早期
左眼(圖1b)的病變尚屬於早期,如果及早改變生活模式和服用補充劑,有機會可以延後左眼病變的惡化。
 
  對於濕性的黃斑病變,醫學研究在治療方面有不少突破,從激光光凝到光動力療法(PhotodynamicTherapy,PDT),再發展為玻璃體注射類固醇及近期的玻璃體注射抗血管內皮生長因子(anti-Vascularendothelialgrowthfactor,anti-VEGF)藥物,治療效果在不斷提升。另外,有研究顯示,有些病人透過混合療法(CombinationTherapy),即結合光動力療法﹑玻璃體注射類固醇及抗血管內皮生長因子藥物三管齊下,可達至更佳的治療效果。然而,這些方法都是針對已經出現的病變進行治療,而並不用於預防病變的惡化。目前許多市售的天然產品和藥物製劑聲稱他們產品的抗氧化作用可以防止黃斑退化。那麼,到底服用這些藥物是否真的有幫助?病人是否還有其他選擇?
 
  改善生活模式
 
  黃斑退化主要是黃斑區域視網膜結構的衰退性改變,其發病機制十分複雜,與氧化應激、炎症反應、過度的日光照射、遺傳和環境因素等均有牽連。年齡增長被認為是最重要的危險因素,另外,吸煙,高血壓和高膽固醇血症等也是不可忽視的重要危險因素。在這些因素中,除了年齡增長和遺傳外皆是可以預防的後天因素。其中吸煙更是臨床已證實的高危險因子。因此戒煙對吸煙者是最重要的預防工作。其他如高血壓、高膽固醇症皆可以內科療法控制。日光照射方面則在強光下應戴合適的太陽眼鏡以避免有害的藍色光譜。(表1)
 
黃斑退化
 
  抗氧化劑補充劑
 
  在飲食方面,據美國國家衛生院的研究顯示,適量補充抗氧化劑可以幫助減低氧化應激的損傷、可以減少病情惡化的機會。氧化應激損傷是指在機體氧化作用中產生的活性物質對細胞造成的損傷。由於視網膜不斷接受光的刺激以傳輸視像信號,對氧的消耗量十分大,特別容易受到氧化應激損傷,因此透過抗氧化措施減少氧化應激損傷來預防黃斑退化,如飲食及營養或維生素補充劑的治療策略引起了很多的醫生及研究人員的關注。
 
  大規模隨機對照臨床試驗--年齡相關性眼病研究(Age-RelatedEyeDiseaseStudy,AREDS)證明補充劑有助於防止黃斑退化的惡化。AREDS配方包括維生素C500毫克,400國際單位維生素E,β-胡蘿蔔素15毫克,和鋅(氧化鋅80毫克和氧化銅2毫克)的抗氧化劑。使用AREDS配方可以將中期或晚期濕性病變的病人另一隻眼睛發生病變或惡化的風險減低25%。但要注意的是,過量服用這些抗氧化劑,也可能導致一些潛在的副作用包括:維生素C可能引起腎結石,維生素E可引致疲勞,肌肉無力,甲狀腺功能下降和增加出血性中風的風險,β-胡蘿蔔素令皮膚變黃,鋅引起貧血和胃部不適等。因此,如考慮服用抗氧化劑或營養維生素補充劑,建議先諮詢醫生以避免出現不必要的副作用。
 
  要特別提示的是,目前暫時沒有肯定的證據證明健康人群服用日常營養補充可以預防黃斑病變,而且服用抗氧化劑和營養維生素補充劑延緩黃斑退化的惡化並不是人人都適合。臨床研究並不肯定補充劑可以減慢兩隻眼睛都是乾性的黃斑變性病人的疾病惡化,而若病人兩隻眼睛都已不幸患有濕性的黃斑退化,則補充劑對於疾病幫助也是不大。
 
  葉黃素/玉米黃質
 
  除了抗氧化劑,葉黃素的作用和玉米黃質也是近期研究的焦點。有臨床研究的初步證據顯示,濕性黃斑退化以及晚期的乾性退化病變,在增加膳食葉黃素/玉米黃質攝入量後有可能得到改善,但進一步的研究目前尚處在進行中。
 
  結語
 
  引致黃斑退化的危險因素中,很大部份都是可以改變或預防的,其中戒煙和健康的飲食被證明對於防止或減緩黃斑退化的惡化有改善作用。在此同時,目前暫時沒有肯定的證據證明健康人群服用日常營養補充可以預防黃斑病變。然而,患者如果已經有一隻眼患上濕性黃斑病變,則建議在醫生指導下服用合適的補充劑以保護另一隻相對健康的眼睛。