近視(二):視網膜脫落的防治

作者:林順潮、梁曉瑩博士 來源:香港信報 時間:2015-01-16  點擊:
  林順潮醫生,梁曉瑩博士
 
  引言
 
  坊間不時可以聽到以下說法:“近視人士不應玩過山車、笨豬跳(BungyJumping)”,雖說近視並不是以上活動的絕對禁忌症,但這些說法亦有一定道理,因為其實患上近視會增加視網膜併發症出現的風險,尤其是深近視(近視度數大於600度)或病態性近視(近視度數大於1000度)的患者,有研究顯示深近視患者發生視網膜穿孔/撕裂或者視網膜脫落的風險是正常人的五倍。若患有近視,確實應該多加留意。
 
  近視已經演變成一個相當普遍的問題,在亞洲人種中,深近視患者高達一成。深近視患者眼球長度會比正常增加,而患者的視網膜和視網膜下方供給營養的色素膜並不能隨著眼球的拉長而增長,這樣就會令視網膜被拉伸、變薄以及變薄,由此衍生一系列視網膜併發症,其中較常見的是某些部位在被拉的過薄的時候,視網膜出現穿孔或者撕裂,嚴重者可能會出現視網膜脫落。若能及早發現,發生視網膜脫落是可以預防的(圖1)。有症狀(主要症狀包括飛蚊增多、出現閃光及視野缺損)的視網膜的撕裂/穿孔或視網膜脫落較易被察覺可以儘早治療,但有部份病例並沒有明顯的症狀,又如何是好?筆者建議1. 有症狀者應儘快就診; 2. 500度以上近視者應定期到眼科檢查;3.大於40歲人士亦應到眼科進行全面評估及定期檢查。若能做到以上幾點,應能幫助及早發現問題,預防視力損傷的發生。在本期內容中將為大家講解與近視相關的視網膜穿孔和視網膜脫落。
近视
  圖1:透過新一代的多點同步激光儀器 (Multi-spot Laser Machine),可更有效地治療視網膜退化及裂縫,病人在接受治療時的痛楚也會減少。
 
  視網膜穿孔/脫落的機會率?
 
  近視眼睛的主要變化的是眼球的拉長,正常人的眼球長度約為24mm,深近視患者的眼球長度一般超過26mm,部份極深近視的患者眼球長度甚至可能超過30mm。當視網膜不能隨眼球增長時,附著點位置(即周邊視網膜)容易出現退化、變薄、撕裂或者穿孔。有研究表明,近視度數少於500度的患者中,0.015% 發生視網膜脫落,深近視患者的視網膜脫落發生率則升至0.07%。
 
  爲什麽會發生?
 
  高度近視眼由於眼球前後徑不斷伸長,過長的眼球常常造成視網膜、脈絡膜之間的循環障礙,供血不足,導致色素細胞的變性、萎縮。除眼底後極部形成片狀萎縮斑外,周邊部視網膜也常常發生變薄改變,比較常見的有格子樣(Lattice Degeneration)或色素變性等,變性區的視網膜非常薄,極易形成裂孔。再加上玻璃體液化、活力度增加,牽拉視網膜,同時水樣的玻璃體通過裂孔進入視網膜神經上皮層與色素上皮層之間積存,從而引起視網膜脫離(圖2)。
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  圖2:液體進入位於上方的視網膜裂孔(綠色箭咀)後容易在重力作用下墜,因此位於上方的裂孔引起視網膜脫落的風險更高。
 
  症狀和表現
 
  周邊視網膜的變薄、穿孔可以沒有明顯症狀,部份患者在患病初期完全沒有病徵,接受眼科檢查時才被確診患上裂孔性視網膜脫落。部份患者則可能會出現視網膜被牽拉的症狀,即見到閃光、飛蚊增多等。眼內液體不斷進入穿孔位置,慢慢積聚而使視網膜發生脫落,開始時亦可能出現眼前黑影飄動和閃光感,看東西變形,繼而患者視野中可能有某一方向有固定不動的黑影擋住視線,黑影範圍逐漸擴大發生某一方向視野缺損。如病變牽涉到黃斑區,則視力會明顯下降,視網膜全脫離者視力可僅剩餘光感或甚至失明。
 
  治療
 
  治療近視併發症的原則是預防勝於治療、以及病向淺中醫。應儘量在視網膜發生脫落前對視網膜的變薄、穿孔、局部的小範圍脫落進行激光治療,將威脅消滅在萌芽狀態,以免引起對視力的嚴重損傷。即使發生視網膜脫落,也應該儘快在未脫落範圍未涉及黃斑前儘快進行手術治療。
 
  一、激光治療:眼內激光凝(Laser Photocoagulation)治療主要應用於位置比較邊緣、範圍比較小的視網膜裂孔。手術步驟可以在門診完成,醫生使用特別的鏡頭放置在病人眼睛表面,在裂隙燈儀器下可以直接見到病變,此時使用氬激光(Argon Laser)對病變處作激光凝固,激光能量打在視網膜上,就如同燒焊一樣,使得視網膜與後方的色素層貼合,封閉裂孔,避免眼內液體進入視網膜下方引起視網膜脫落(圖3a、b)。
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  圖3:a.通過特別的眼底鏡檢查可以見到周邊視網膜的格子樣變性(黑色箭咀)視網膜裂孔(藍色箭咀)b. 通過激光光凝可以幫助將視網膜穿孔及退化的部位封閉,預防出現嚴重併發症。
 
  二、手術治療:根據脫落的時間、範圍、位置、是否涉及黃斑及是否存在其他眼部併發情況等,治療視網膜脫落的手術可以分為玻璃體切割手術(Pars Plana Vitrectomy,簡稱PPV)和非玻璃體切割的視網膜脫落手術(Non-PPV RD Surgery)。
 
  1. 非玻璃體切割手術:非玻璃體切割手術操作方法主要有:眼內注射空氣填充術(Pneumatic Retinopexy),視網膜冷凍手術(Cryotherapy),鞏膜扣壓術(Scleral Encircling &Buckling Surgery)以及結合多種方法的聯合手術。位於上方而且玻璃體健康的視網膜脫落可以先嘗試氣泡注射手術;而若視網膜下方積存液體較多,則需要通過穿刺將視網膜下方的液體放出,同時利用外加的頂壓力量(扣帶或者硅膠墊)將神經上皮層和色素層重新貼合,同時可以結合冷凍的方法,通過產生疤痕反應,加強視網膜的貼合。
 
  2. 玻璃體切割手術:若視網膜的撕裂位置在眼睛較後方,外部儀器很難到達,而且如果病人玻璃體不健康,存在纖維膜牽拉或較嚴重出血等情況等,需要進入眼內進行操作,此時就需要考慮玻璃體切割手術。微創玻璃體手術使用顯微套管針直接穿刺進入眼內,建立起手術所需要的通道,玻璃體切除術直接進在眼內進行,效果直接準確,目前已經逐漸成為國際主流。
 
  結語
 
  近視患者發生視網膜穿孔或者脫落的風險較一般人高,但患有近視並不等於要在生活中處處制肘,重要的是定期到眼科醫生處檢查,適當評估自身情況,及早發現問題,及早治療,就能“趨吉避凶”,避免視力受到損傷。