光動力療法治療“中心性視網膜炎”(CSCR)新進展

作者:戴娜詩、梁曉瑩、林順潮醫生 來源:香港信報 時間:2014-11-13  點擊:
  撰文:*戴娜詩,梁曉瑩博士,林順潮醫生,
 
  引言
 
  我們能看見物件,因為視網膜有正常的感光功能,而視網膜要維持正常運作,還有賴於脈絡膜(Choroid)的幫助。脈絡膜由大量微絲血管組成,為視網膜的感光細胞提供養分,將細胞代謝產生的廢物運走,從而保障視網膜感光細胞的健康運作。因此,當脈絡膜的血管出現問題,亦可能同時影響視網膜,使得視力出現異常。其中一個因為脈絡膜血管異常而導致的眼疾就是中心滲出性脈絡膜視網膜病變(Central Serous Chorioretinopathy,簡稱CSCR),即是我們平日所講的“中心性視網膜炎”。CSCR較多見於工作年齡層的男性,由於病變位置在黃斑區域,因此若患上CSCR,病人可能出現看東西時物象扭曲變形、視野中央暗點等異常,或會對工作和生活造成影響。
 
  以往的治療多採用口服類固醇藥物或者熱能激光,近期亦有研究使用抗結核藥物利福平(Rifampin)治療CSCR,但以上治療效果均不佳。近十年來,CSCR的治療有了很大的發展,尤其是PDT治療(Photodynamic Therapy,簡稱PDT)的面世,為CSCR的病人帶來了安全有效的治療選擇,PDT治療目前已經是治療CSCR的主流方法。在本期內容裡面,筆者將著重介紹有關PDT治療治療CSCR的新進展。
 
 
  光動力療法(PDT)?最初用於治療傳統黃斑退化,現時則主要用以治療由息肉狀脈絡膜血管病變Polypoidal Choroidal Vasculopathy (PCV)引起的黃斑退化(PCV多見於中國病人);而用PDT來治療CSCR更逐漸成為主流。
 
  CSCR的病因、病徵及診斷
 
  CSCR的表現主要是因脈絡膜血管滲出而導致的局部視網膜脫落,所脫落的視網膜與脈絡膜之間可以見到有滲出的水狀液體,醫學上稱為漿液(Serous)。CSCR在亞洲人種中較為多見,發病年齡多見於20-55歲,總體發病率是1/10000,但男性病人較多,男性患病的機會率是女性的6-10倍。如果患上此眼疾,病人的視野範圍會出現中心暗點,影像可能變暗、變小,甚至扭曲變形,色彩的敏感度也會下降。診斷病變以往很多時候都是靠螢光血管造影(Fluorescein Angiography,簡稱FA )。不過,現時隨著影像技術的發展,高分辨率的光學相干斷層掃描(Optical Coherence Tomography,簡稱OCT)已經逐漸取代FA的位置。現在OCT已經是診斷CSCR的主要檢查方法,對一般典型病例來說,OCT已能作出診斷,不過對於部份非典型病例,例如大範圍滲出、多點病變等病例,則需要進行FA檢查,以確定病變血管的數量和位置,不僅幫助確診,也能幫助提高PDT治療的準確性。(圖1)
 
CSCR的病因、病徵及診斷
  圖1:對於表現為大範圍滲出、多點病變的非典型病例,需要進行FA檢查確定滲出範圍(綠色箭咀)和滲出的源頭(紅色圓圈),為PDT治療確定激光範圍。
 
  何時應該接受治療
 
  傳統觀念認為CSCR是一個良性的眼疾(Benign Disease),約有八至九成的病人可以自愈(Self-limiting),漿液性滲出可以自行吸收,所引起的局部脫落的視網膜也會逐步恢復正常位置,伴隨黃斑部水腫的吸收,視力可以逐漸恢復,也有少部分患者會造成永久視力降低,這一部份病人視力受影響的原因多數因為疾病轉為慢性或者是疾病復發。
 
  然而,現時有越來越多的研究不再將CSCR定位為良性,漿液吸收之後部份病人的視力仍存在一定程度的異常,例如變形、對比度異常等。因此,現時治療CSCR新傾向是:早治為佳。尤其對於較長時間視力無法恢復,或者是復發的CSCR病人,更需要進行積極治療。
 
  PDT治療成為CSCR治療主流
 
  早期的CSCR治療方法為口服類固醇藥物或使用傳統的熱能激光來破壞異常的脈絡膜血管,療效有限,另外,熱能激光還可能對視網膜組織產生一定的破壞,目前已經較少使用。
 
  PDT治療(俗稱"冷激光")利用脈絡膜病變血管會發生滲漏這一現象作治療,病人靜脈注入特殊感光劑(Verteporfin)後,由於異常的血管存在滲漏,感光劑會積聚在異常血管外周,而正常血管附近不會有感光劑。此時,用激光激活感光劑,然後對病變部位的滲漏脈絡膜血管就會被激光凝固,而正常的血管由於沒有感光劑的滲漏,一般不會受到激光的影響。接受激光治療可以幫助黃斑部下方的滲漏液迅速吸收,幫助恢復視力,成效良好。現時PDT治療已經是治療CSCR的主流及首選方法(圖2)。
 
中心性視網膜炎
  圖2:接受PDT治療後,病人黃斑區域的滲出吸收,黃斑結構恢復正常。
 
  PDT治療新進展
 
  隨著PDT治療的普及,臨床醫生發現傳統的PDT治療使用的感光劑劑量和激光能量可能偏高,增加治療後發生脈絡膜新生血管等併發症的風險。醫生們在近年開始研究低劑量PDT治療(半劑量或1/3劑量)和半能量PDT治療,研究顯示,降低治療劑量和能量能在獲得相同治療效果的同時,減低併發症發生的風險,能進一步提升治療成效及預後。現時半劑量、1/3劑量或半能量的PDT治療已經越來越多地被採用,而不少臨床對照研究也証實了半劑量或半能量療法的成效,研究指出,就現時數據顯示半量療法能獲得更好的視力恢復以及水腫吸收效果。有關長期效果的臨床研究還在繼續,相信將來應該會有更多數據來為半量療法作出支持。
 
  不過,新的治療方法亦尚未能完全避免併發症例如脈絡膜新生血管等的出現。少部份病人治療後還可能存在視物的異常,如影像的輕微變形等。值得慶幸的是,醫學界針對CSCR治療研究的腳步從未止歇,現時有研究提出將兩者結合,即是同時使用半劑量的感光劑和半能量激光進行治療,期望可以將併發症發生的風險更加減低。
 
  結語
 
  患上CSCR可能影響中心視力,現時治療新傾向是早治為佳。現時主流的治療方法是PDT治療,而最新的治療理念使用半量治療,能在獲得相同成效前提下,減少併發症。寄望將來,更多更新的治療將會為CSCR治療翻開新的篇章。
 
  戴娜詩爲印度及深圳注册眼科專科醫生