深近視引致的黃斑劈裂:手術治療成效佳

作者:李佑榮、戴娜詩、劉大立、梁曉瑩、林順潮醫生 來源:信报 時間:2014-08-28  點擊:
  撰文:李佑榮醫生,*戴娜詩,劉大立醫生,梁曉瑩博士,林順潮醫生
 
  引言 
 
  眼睛的角膜及晶狀體負責把進入眼球的光線聚焦並投射到視網膜上,形成影像。如果眼球過長,光線因此聚焦在視網膜前面而不能聚焦到視網膜上,這種情況則被稱為近視(Myopia)。一般來說,六百度以上為「深近視」,一千度以上則屬「病態性近視」(Pathological Myopia) ,近視數愈深,患上併發癥機會便愈高。近視在香港很普遍,而且近年來近視的人群還開始趨向低齡化,患有近視的小學生的比率不斷攀升,其中屬於深近視的人數亦有上升,情況堪憂。
 
  病態性近視可發生於人生任何階段,即使完成發育後仍可能會出現近視加深,眼球會繼續擴大或變長。與正常人眼球長度(約為24毫米)相比,深近視人士眼球被拉長,嚴重時可被拉長超過10毫米,眼球長度可以超過34毫米。當眼球被拉長,相對應部位的視網膜組織會承受牽扯的力量,同時被拉扯變薄,變得脆弱容易出現退化變性,鞏膜(即眼壁部分)亦會變薄,甚至可能發展成為鞏膜後凸(Posterior Staphyloma),令眼球結構發生變化,嚴重的可以導致發生致盲性併發癥,對視力造成影響。這種眼球拉長的變化會導致視網膜和脈絡膜的變薄和變性,從而導致與近視相關的一系列牽拉性黃斑病變(Myopic Traction Maculopathy),包括黃斑前膜、黃斑裂孔及黃斑劈裂,其中一種較新的黃斑病變就是黃斑劈裂(Maculoshisis)。筆者將在本期內容裏面給大家介紹這一新的眼疾:黃斑劈裂。
 
  什麼是黃斑劈裂?
 
  黃斑劈裂在1999年首次由Takano 醫生和Kishi醫生提出,他們通過光學相干斷層成像技術(Optical Coherent Tomography,簡稱OCT)檢查發現病人存在黃斑區域的視網膜劈裂(圖一)。黃斑劈裂指的是黃斑區視網膜神經層與色素層的分離,黃斑劈裂的病程發展分為三個時期:開始的時候是黃斑區的視網膜發生劈裂(Macular Retinoschisis),再往後可能會發生黃斑中心凹脫落(Foveal Detachment),最後可能發展為黃斑裂孔(Macular Hole),甚至由黃斑裂孔而引起的視網膜脫落。
 
黃斑劈裂
  圖一: 上圖為正常黃斑,下圖示黃斑劈裂的病人黃斑區視網膜的神經層與色素層間發生分離(紅色箭咀)。
 
  黃斑劈裂早期可以不影響視力,病人可能察覺不到癥狀,而發展到後期若發生黃斑中心凹脫落甚至黃斑裂孔時,則可能影響視力,出現視野中央暗點、視物變形等異常癥狀。此種眼疾多數與近視,尤其是深近視有關,有9-34%患有深近視並出現眼球向後凸的患者被發現患有黃斑劈裂。不過,這並不代表近視度數與此癥的發生風險成正比,因為亦有黃斑劈裂患者屬於非近視者,只是深近視人士發生黃斑劈裂的機會率較高。
 
  現代OCT技術幫助診斷黃斑劈裂
 
  在以往,因為黃斑劈裂未能用肉眼看到,因此人們並沒有意識到這個眼疾的存在,而現代影像技術日漸發展,醫生通過OCT可以清晰看到黃斑區域的各層結構是否出現異常,不僅可以準確診斷出病人是否存在黃斑劈裂,還能通過掃描來判斷黃斑劈裂的分期,以及確定是否存在黃斑區牽拉的情況等,幫助診斷此眼疾,同時還能幫助制定治療計劃。
 
  通過對大量黃斑劈裂病人的OCT圖像進行分析,現時最新的醫學觀點認為,黃斑劈裂的發生與後部玻璃體的牽拉、黃斑前膜以及內界膜(Internal Limiting Membrane)的牽拉、鞏膜後凸都是黃斑劈裂的病因。
 
  手術治療黃斑劈裂成效佳
 
  單純性黃斑劈裂,如果並未影響視力,病人也未訴說有視物變形等癥狀,可暫時觀察,有部份病人可能會自行恢復。不過,若同時存在黃斑前膜或者其他牽拉因素,則黃斑劈裂自行恢復的機會率相對較低,而這類病人的視力多會逐漸下降,視物變形的癥狀亦可能逐漸加重。現時並沒有任何可有效治療黃斑劈裂的藥物,手術可謂唯一出路。因此,若黃斑劈裂的病人出現視力下降又或者視力異常癥狀明顯,則提示可能存在牽拉的因素,病人可以考慮接受手術治療。
 
  現時治療黃斑劈裂的主流手術方式是微創玻璃體切割(圖二)同時剝除內界膜(或同時剝除黃斑前膜)手術,以解除引致黃斑劈裂的牽拉因素,使得分離的結構能回復。手術時根據病情需要,還可能會在眼內注入特別的氣體,用於頂壓發生劈裂的視網膜,使之回復正常位置。
 
顯微玻璃體切割儀器切除玻璃體
  圖二:圖示使用顯微玻璃體切割儀器切除玻璃體,此手術屬於微創手術,無需縫線,術後恢復快。
 
  以往的黃斑劈裂手術並不包括剝除內界膜,但隨著對黃斑劈裂發病的理解加深,有研究顯示剝除內置膜可減低復發的機會,手術效果也可能更佳,而且愈早接受手術,完全清除黃斑水腫及使黃斑點回復原貌的機會也愈高。但由於內界膜不但透明,而且還十分薄,手術難度高挑戰大,因為手術需在黃斑區域進行主要的操作,所以除了一般玻璃體切割手術可能出現的併發癥外,還有機會損傷黃斑組織,幸好現今有特別的染色素把內置膜染色(圖三),增加其能見度,大大提高了手術的安全系數。
 
特別的染色素
圖三:用特別的染色素把內置膜染色,再用顯微鑷子將之剝除。
 
      微創玻璃體切割加上剝除內界膜手術多能獲得良好的成效,使得分離的黃斑結構恢復正常,視力亦有機會得到改善,病人手術後恢復良好。隨著手術技術和設備的不斷提升,黃斑劈裂手術現時亦有改良,新的手術方式:Fovea-sparing ILM peeling,在剝膜時避開黃斑中心,能減低手術後發生併發癥的機會,不過長期的效果需要更多的臨床數據來支持。
 
  結語
 
  隨著現今科技及醫療技術的不斷改良與提昇,人們對眼疾的認識會不斷擴增,而微創黃斑手術已成為常規手術,手術成效相對高,而風險相對降低。如果出現病癥影響視力時,病人可以積極考慮接受手術治療。
 
  戴娜詩爲印度及深圳注冊眼科專科醫生。