PDT治療中國人特有的「黃斑退化」(PCV)成效佳

作者:戴娜詩、劉大立、李佑榮、梁曉瑩、林順潮醫生 來源:香港信報 時間:2014-07-01  點擊:
  *戴娜詩(Dhanashree Ratra)、劉大立醫生、李佑榮醫生、梁曉瑩博士、林順潮醫生
 
  引言
 
  老年黃斑變性(Age-related Macular Degeneration,AMD)是已發展國家高齡人群中不可逆盲的首要原因。黃斑退化可分為「乾性」和「濕性」兩類,濕性黃斑退化可以導致程度嚴重的視力損傷,威脅病人的視力。值得慶幸的是,今天隨著醫療技術的進步,新的治療方法成效良好,只要及早發現及早治療,就有機會保存或改善視力。現時濕性黃斑退化的主流治療是眼內注射抗血管內皮生長因子(Anti-VEGF)藥物,病人接受治療之后多數反應良好,臨床上但卻有部份病人對這類特效藥物反應不佳,經過反復的注射治療,黃斑的出血病變仍無多大改善。
 
  經特別檢查之后發現,原來這些病人屬于特殊的黃斑退化:息肉狀脈絡膜血管病變(Polypoidal Choroidal Vasculopathy,PCV)。目前PCV被認為是濕性黃斑退化的其中一個亞型,亦有研究認為PCV是獨立于黃斑退化而存在的一種黃斑病變。PCV在外國只占「濕性黃斑退化」總人數的幾個百份點,但在中國卻有近三成的「濕性黃斑退化」患者屬于PCV。這種特殊的「黃斑退化」的病人相對比較年輕,需要通過特別的檢查才能確診,對抗血管內皮生長因子藥物反應不佳,但加上光動力治療(Photodynamic Therapy,PDT)卻能有效控制PCV。因此,若能明確診斷,病人將能獲得合適的治療,而不會事倍功半。在本期內容里面,筆者將給大家介紹PCV這個疾病的診斷和治療。
 
  特殊檢查可助確診PCV
 
  眼睛視網膜的血管供應主要靠其下方的脈絡膜,而息肉狀脈絡膜血管病變的起源,就正正位于脈絡膜內層血管網內,它的典型病變被定性為血管末端呈息肉狀的異常擴張。典型的濕性黃斑退化在眼底檢查時,除了見到黃斑出血外,還可以見到一些點狀的黃色滲漏(Drusen)(圖1A),與此不同的是,PCV多數沒有此類黃色點狀滲漏(圖1B)。醫生在臨床檢查時,如果有懷疑,還可以通過一種特別的造影檢查:吲哚青綠眼底血管螢光造影(Indocyanine Green Angiography,ICGA),來明確診斷。由于PCV病變的位置起源于脈絡膜血管,因此需要用到特殊的血管顯影劑來顯示較內層的脈絡膜血管病變。ICGA檢查可以發現PCV病人的黃斑區域的血管瘤狀的病灶(圖2A)。
 
典型的濕性黃斑退化   典型的濕性黃斑退化
  A                               B
 
  圖1:典型的濕性黃斑退化的病人除出血外還能見到很多Drusens(A),PCV病人(B)雖然眼底也有出血但是沒有明顯的Drusens。
 
  當這個息肉樣的病變處于靜止非滲漏狀態時,病人可以感覺不到癥狀,當異常的血管病變發生破裂,引起繼發性的黃斑下出血或者玻璃體積血時,病人的視力會突然急劇下降,若治療不當,出血吸收不佳,可能會導致慢性的纖維化發生,而令黃斑區域出現疤痕,發生不可逆轉的視力損失。
 
 
  PCV的治療
 
  出現癥狀的PCV就應考慮治療。PCV的治療主要是針對息肉樣的血管病變,通過使用激光來將這一病變封閉來達到治療的目的,激光的方式主要有經瞳孔的直接熱激光和結合特別藥物的光動力治療。
 
  一、直接熱激光
 
  主要用于黃斑中心凹以外的病變,通過激光的熱能直接將病變封閉。在激光治療時,醫生通過對比病人的ICGA造影結果,定位病變位置,進行治療。但由于激光需要先經過視網膜才能到達脈絡膜,因此熱能不但破壞脈絡膜的病變,還會對視網膜造成損傷,形成視網膜疤痕,因此不適用于黃斑中心處的病變,而且熱激光治療還有引起出血及引發脈絡膜新生血管形成的風險,因此現時已經用得不多。
 
  二、光動力治療(PDT)
 
  光動力治療(俗稱“冷激光”)目前已經治療PCV的主流方法。治療使用特殊的光敏劑維替泊芬(Visudyne),這種光敏劑只會被異常的脈絡膜通過低密度脂蛋白受體吸收,治療時注射光敏劑之后,針對病變部份施行激光激活光敏劑,特殊的激光只會對含有光敏劑的病變發生作用,而不會影響不含光敏劑的血管。通過激光治療,病變部位會被激光凝固封閉,而正常的血管由于沒有感光劑的滲漏,不會受到激光的影響。異常的息肉樣血管病變被激光封閉之后,會慢慢的萎縮,消退(圖2B)。相對于典型的濕性黃斑變性來說,PCV的病變相對集中,一般是單或多個血管異常,而不同于黃斑退化的彌散性的新生血管滲漏,PDT治療能較有針對性,較徹底地封閉病變,使得治療之后能獲得較好的效果,而且復發率相對較低。
PCV病人息肉狀的脈絡膜血管病變   PCV病人息肉狀的脈絡膜血管病變
    A                           B
 
  圖2:ICGA顯示PCV病人息肉狀的脈絡膜血管病變(A)經PDT治療后病變完全消退(B)。
 
  由于使用光敏劑,因此接受PDT治療之后,病人應盡量避免陽光照射,并在手術后3天內戴太陽眼鏡以保護眼睛。此外,接受治療后,還應定期覆診,以確定病變是否完全消退以及是否有復發。
 
  總體來說,PDT治療PCV是一個安全的過程,但是亦有發生并發癥的風險。其中比較常見的風險是視網膜下方的出血或玻璃體出血。這類并發癥的發生一般與激光的治療范圍有關聯。不過即使發生出血并發癥,但仍有八成病人的視力可以維持不變,甚至提高。其他并發癥還包括視網膜色素上皮撕裂,脈絡膜上腔出血等。
 
 
  另外,盡管重復注射抗血管內皮生長因子藥物,息肉樣的血管病變仍會存在,但抗血管內皮生長因子藥物在減少滲漏方面是有正面作用的,可以使用抗血管內皮生長因子藥物來減少病變自身或相關分支血管網的滲漏。
 
  近年,PCV的治療概念有了更進一步的革新:聯合治療和半劑量治療,聯合了PDT及抗血管內皮生長因子治療,不但能通過PDT有效地使息肉消退,提高視力,還能通過抗血管內皮生長因子藥物減低滲漏和新生血管,使得病人獲得更好的療效,不少臨床研究數據所顯示的效果令人鼓舞。半劑量治療在部份PCV病人中,可以在達到相同治療效果的同時減少并發癥的發生,亦是近年治療的新方法。不過,這些治療方法還需要更多大規模、多中心的研究來確切地證明其治療的優勢。
 
  結語
 
  PCV雖與典型濕性黃斑退化有相似的臨床表現,但檢查及治療卻有其特殊的一面,臨床上的處理不能一概論之。與濕性黃斑退化相對比,PCV的病變對光動力治療反應較好,若及早接受治療,多能獲得良好成效,而近年提出的聯合療法,結合抗血管內皮生長因子治療,有希望能使得PCV的治療效果得到更多提升。
 
  *戴娜詩(Dhanashree Ratra)為印度及深圳注冊眼科專科醫生。