溶解玻璃體新藥Ocriplasmin:或可開創治療黃斑牽引症新時代

  溶解玻璃體新藥Ocriplasmin:或可開創治療黃斑牽引癥新時代
  
  林順潮醫生
  
  引言
  
  黃斑點位於視網膜中心的位置,是感光細胞密度最高的區域,健康的黃斑點,是正常中心視力、正常色覺及清楚觀察物件細節的前提。如果黃斑點不健康, 會影響我們的中心視力,視野中央可能出現暗點或黑影,出現色覺異常,或者視物變形,例如直線變彎曲等。而其實很多發生在黃斑點的眼疾,包括黃斑水腫、黃斑裂孔等都與玻璃體黃斑牽引(Vitreomacular Traction, VMT ,以下將簡稱黃斑牽拉癥)有關。
  
  在以往,黃斑牽引很難早期診斷,而且即使診斷明確,由於手術儀器和技術上的限制,手術效果亦欠理想。因此,不少病人在疾病晚期才接受手術,最終使得手術效果更為下降。隨著現時醫療技術的進步和儀器的改良,特別是光學相干斷層掃描器 (Optical Coherence Tomography, OCT)的廣泛使用,越來越多病人能在患病初期被診斷,獲得及早手術的機會。而隨著現時微創玻璃體手術技術的發展,也使得手術效果大大提升,但手術本身畢竟存在風險,因此若病人癥狀不明顯,視力良好的情況下,醫生多會選擇觀察,然而在觀察期中,病人有機會出現突然的進展,而對黃斑造成不可逆轉的損傷。然而何時才是接受手術的最佳時機?不同的眼科醫生可能持有不同的意見,國際上還沒有統一標準。
  
  得益于科技的高速發展,現今,黃斑牽拉癥除觀察和手術之外,有了第三個選擇:藥物溶解玻璃體治療(Enzymatic Vitreolysis)。這一治療通過往玻璃體腔內注射一種特殊的纖維溶解酶:Ocriplasmin(JETREA??,筆者與此產品並無任何利益關係),來溶解引起牽拉的玻璃體纖維,從而達到解除牽拉的治療目的。這種纖維溶解酶現時可以通過人工合成,並且已經完成3期臨床實驗及通過FDA藥物審批。本期內容裏面,筆者將會與大家一起認識這種最新的藥物治療方法。
  
  黃斑牽引癥的發病機制
  
  正常情況下,玻璃體呈透明啫喱狀,充塞在晶狀體後和視網膜前大部分的空間。體積約4毫升,沒有血管和神經,百分之九十九由水份組成,其它成份包括骨膠原 (Collagen) 和玻尿酸 (Hyaluronic Acid) 等。隨著年齡的增長,啫喱狀的玻璃體會逐漸發生變性,出現凝縮(Shrinkage)和液化(Liquefaction)。一般情況下,除了玻璃體中的纖維在液化過程中會聚合成浮游物,懸浮在液化了的玻璃體中形成飛蚊外,收縮的玻璃體還會慢慢地與原本連接緊密的視網膜脫離,隨著時間的推移而逐步完全脫離。然而在部份病人中,這一過程可能出現異常情況,玻璃體與視網膜間的連接由於異常地緊密而未能正常地脫開,這樣就會導致玻璃體在脫離視網膜時對視網膜產生朝向玻璃體腔牽引的力量。這種異常的牽引力量發生黃斑區域,就稱之為玻璃體黃斑牽引癥。
  
  由於黃斑的內層的神經細胞層被牽拉,但外層的神經細胞層卻還與後方的組織緊密貼合,因此玻璃體黃斑牽引會引起黃斑內外神經層的分離(圖1),造成黃斑水腫(Macular Edema),甚至黃斑出現裂孔(Macular Hole)(圖2)。

  斑點被牽拉可以導致黃斑水腫
  圖1:黃斑點被牽拉可以導致黃斑水腫,影響視力。
  
較嚴重的黃斑牽引癥還可能引致黃斑裂孔
  圖2:較嚴重的黃斑牽引癥還可能引致黃斑裂孔。
  
  藥物溶解玻璃體治療
  
  早在1970年代,就有學者提出使用酶來溶解玻璃體使之液化的治療方法,當時的手術方式是將自體纖維溶解酶注射到眼內。然而,由於技術的限制,從自體血液中提純特定的纖維溶解酶及對其進行定量相當有難度,醫生無法確認注入眼內的溶解酶的種類和劑量,因此這一方法最終未能成功應用於臨床。
  
  直至近年,有學者再次嘗試類似方法來溶解玻璃體,一開始其目的並不是溶解對黃斑造成牽引的玻璃體,而是使得需要接受玻璃體手術的嬰幼兒病人的玻璃體變得不那麼黏稠,從而提高手術的成功率。最終,這一研究取得良好的效果,學者們亦意外地從中獲得靈感,將研究中所使用藥物:ocriplasmin應用到治療黃斑牽引癥中,並且在大型臨床對照實驗中確認了其良好的療效。
  
  Ocriplasmin是一種重組活性人絲氨酸蛋白酶纖溶酶,經實驗證明它可以針對性地溶解玻璃體和視網膜間的連接蛋白。在一項大型臨床試驗中,醫生為黃斑牽引癥病人施行玻璃體內注射ocriplasmin治療,在接受治療四周之後,醫生發現注射藥物的病人與對照組病人相比,其玻璃體與黃斑之間的粘連發生溶解,無手術干預情況下黃斑裂孔自行癒合及視力提高的幾率都要高。而在這些接受藥物注射溶解玻璃體的病人裏面,最終需要接受玻璃體切割手術治療的幾率亦相對較低。
  
  儘管藥物溶解玻璃體治療在臨床試驗中效果良好,但這一治療亦存在著一些不良反應,包括出現閃光、飛蚊增多或者視力下降,這些不良反應多數與玻璃體溶解後發生脫離有關,例如玻璃體內的蛋白纖維被溶解後,使得飛蚊增多,而在玻璃體脫離時可能對視網膜產生作用力而引起閃光。在部份病人中,接受治療後,由於玻璃體迅速脫離對視神經細胞的影響,視力可能出現較大幅度的下降。即使這些不良反應多是暫時性的,一般多能自行恢復,不過若出現這些不良反應,病人還是會由此產生心理負擔。
  
  此外,藥物溶解治療對部份黃斑牽引癥及其引致的黃斑水腫和裂孔療效良好,但並不是完全適用於所有黃斑牽引癥病人,這一治療對黃斑前膜、較大的黃斑裂孔(> 250μm)和大面積的玻璃體黃斑粘連則效果欠佳。
  
  應用展望
  
  目前的臨床研究顯示,在合適的黃斑牽引癥病人中,無需手術,僅採用藥物溶解玻璃體治療能就獲得不錯的效果。學者們現時著眼於擴大其治療範圍,希望在不久的將來,能將此藥物應用於更多與玻璃體視網膜粘連有關的眼疾中,如增殖性糖尿病病變、老年黃斑變性及早產兒視網膜病變等。
  
  而儘管藥物溶解玻璃體治療在部份病人中收效較佳,但目前尚未能治療所有的黃斑牽引癥病人,仍有部份病人不適用這一治療而需要進行玻璃體切割手術治療。因此,現時藥物溶解玻璃體治療給醫生提供了一個新的選擇,但玻璃體切割手術仍是不能摒棄的。
  
  結語
  
  科技的發展使得黃斑牽引癥病人在接受觀察或者玻璃體手術治療之外,多了一個新的選擇:溶解玻璃體藥物治療。合適的病人通過這一治療,可無需手術就能達到解除玻璃體牽引的治療目的。要注意的是,Ocriplasmin目前還屬於新藥,亦不是所有病人都適於這項治療,而且這一治療還可能存在潛在的副作用,需要更多的臨床數據來進一步確認其療效及不良反應。