視神經發炎的診斷與最新治療

  引言
  
  如果出現視力在短時間內急劇下降、眼球轉動時出發痛楚、視野缺損,和無法分辨顏色,便有機會是視神經發生炎癥,即視神經炎(Optic Neuritis)的病徵。視神經發炎是由於神經纖維外殼(Myelin Sheath)被破壞,或者是波及到視神經的感染(Infection)或者炎癥(Inflammation)引起的眼疾。視神經發炎對視力影響很大,如果恢復不理想,可能還會對視力產生永久的影響。不過,如果在發炎時能夠儘快確定相關病因,同時接受合適的治療,有助視力的康服及減低出現後遺癥的機會。筆者將在本期內容裏面和大家分享視神經發炎這一眼疾的相關知識以及最新治療。
  
  視神經炎的分類和病因
  
  因病變損害的部位不同,視神經炎分為:球后視神經炎(Retrobulbar Neuritis), 視神經乳頭炎(Papillitis)和視神經視網膜炎(Neuroretinitis)。視神經炎的病因十分複雜,臨床上約半數的視神經炎其實未能找到確切的病因,其中最常見的致病原因是神經脫髓鞘性病變(Demyelinating),即是神經纖維的外殼被破壞。正常的神經纖維外面都包有節段狀的外殼,這些外殼是神經信號傳遞的基礎,但在某些疾病中,機體的自身免疫反應會被異常激發產生自身抗體攻擊神經外殼,導致外殼損壞而致病(圖1),其中常見的有多發性硬化癥(Multiple Sclerosis),有時視神經炎病人在一段時間后會發生多發性硬化癥,而其實就是視神經炎就是多發性硬化癥的首發癥狀之一。
  外殼損壞
  1 (A)                             1 (B)
  
  圖1:神經纖維的外殼被破壞可致視神經炎。
  
  其他與視神經炎有關的感染性病因還包括病毒或者細菌感染,局部或者全身的感染都可能通過局部蔓延或者血流轉移影響視神經導致視神經炎。其中局部感染包括眼或眼眶內的炎癥,口腔炎癥或者是顱內的炎癥;而較常見可能引起視神經炎的全身性感染包括結核(Tuberculosis)和梅毒(Syphilis)等。此外,一些自身免疫性的疾病也是較常見的致病原因,例如紅斑狼瘡等。
  
  癥狀和診斷方法
  
  視神經炎多數只影響一隻眼睛,但也有時會同時影響兩眼,在成人中單眼發病較多見,而雙眼發病則在兒童中較多見,視神經炎通常女性病人較多,男女比例約為3:1。其癥狀通常在較短的時間內發生,而在疾病早期時癥狀不明顯,病人可能沒有察覺,當疾病加重,可能會出現以下的癥狀:視力大幅度下降,眼球後方可能會有疼痛的感覺,特別是眼球轉動時,視力變昏暗,好像燈光調弱一樣,物體的顏色看起來變得陰暗褪色。部份病人可能會在運動或洗熱水澡以後發覺視力模糊。其中視力下降和眼球後方的疼痛感覺都是重要的病徵。
  
  發生視神經炎時若以眼底鏡檢查病人眼底,可以見到視神經乳頭水腫(圖2)。色覺檢查時,可發現患眼的顏色分辨力減弱。進行視野檢查時,則可見視野中心暗點。眼電生理檢查時可以見到患病眼睛的電生理波延遲出現,波幅減弱(圖3)。患眼的瞳孔對光的反應,也會呈現異常的現象。部份病人用超聲波、磁振共振或檢查,有時可以發現視神經病灶的部位,同時也可以對一些顱內占位病變引起的視神經水腫進行鑒別。
  
視神經乳頭水腫
  圖2:視神經炎病人的的典型病徵之一是視神經乳頭水腫。
 
視神經炎病人眼電生理檢查時   視神經炎病人眼電生理檢查時
  
  圖3:視神經炎病人眼電生理檢查時不僅會出現電生理波延遲(A)還會有波幅的明顯下降(B)。
  
  治療的最新發展
  
  對於視神經炎,有明確致病因素的病人,應該針對引起炎癥的疾病進行治療,同時保護視神經。但由於不少視神經炎病因不明,所以治療相當棘手。臨床上有部分病例即使不予任何治療,仍可以回復到原來的視力,但也 有病例會出現視神經萎縮,最終導致視力下降或視野缺損的後遺癥。
  
  有關視神經炎的治療,其中一個爭論較多的問題是是否使用類固醇。有研究指出使用類固醇對視神經炎病人的視力、對比敏感度和視野的總體改善并沒有明顯的作用,而在急性期採取口服類固醇,不但沒有療效,反而增加了多發性硬化癥的發生率,但是亦有研究表明類固醇對某些視神經炎病人幫助明顯。有大型臨床研究表明使用大劑量靜脈注射類固醇,連續注射三日的類固醇衝擊療法,可以縮短視神經炎的病程,延緩多發性硬化癥的發生,而在與使用安慰劑的對照組對比中發現,使用三日類固醇衝擊療法的病人在接受治療之後半年內仍有色覺、視野及對比敏感度的進步。而事實上,現今不論是眼科醫生還是神經內科醫生,在國際上治療視神經炎,尤其是急性視神經炎的最常用做法是:採用靜脈注射大劑量類固醇的衝擊治療。
  
  關於類固醇治療的時機,有動物實驗研究表明,在發生炎癥14日內進行治療,視神經細胞的損傷仍能獲得改善甚至逆轉,但到18日後,治療的效果就開始不明顯。由於視神經炎的早期診斷存在困難,確定視神經炎病人發病的確切時間有一定難度,但不論怎樣,及早治療都是視力改善的重要前提條件。
  
  除類固醇外,對一些重癥病例,可以考慮使用免疫抑製劑等藥物,此外在恢復期間,一些維他命類藥物和神經生長因子類藥物亦可以考慮使用。
  
  結語
  
  視神經炎病因複雜,診斷比較困難,而且可能對視力造成永久影響。但若及早發現并接受適當治療,不但可能能獲得較好的視力恢復效果,還可減低出現後遺癥的機會。如出現懷疑視神經炎癥狀,應該及時找醫生診治,以免延誤治療時機。