視網膜靜脈阻塞:及早治療效果良好

 
  引言
 
  我們的視覺,主要是靠眼球內層的視網膜來感受外界的光信號,然後轉換成神經信號傳遞到大腦來讓我們“看”見。視網膜是一層構造精密的神經組織,本身可以再細分為十層,每一層都由不同的神經細胞構成,負責不同的功能,這些視網膜的神經纖維最終匯聚成視神經,起到傳遞視覺信號的作用。視神經是腦幹組織發出的第二對腦神經,其神經細胞有著與腦神經類似的性質:不可再生。如同身體其他器官組織一樣,正常的血液供應是維持視網膜細胞正常功能的重要前提條件,血液流經視網膜,可以給視網膜帶來養分,同時帶走代謝廢物,因此,若發生靜脈血管淤塞病變,失去養分供應,代謝廢物不能及時排走,發生淤塞部位下游的細胞便很可能慢慢死去,不能再修復,從而影響視網膜的功能,使視力受到破壞。這一眼疾被稱為視網膜靜脈阻塞(Retinal Vein Occlusion)。
 
  視網膜靜脈阻塞現時已經成為導致西方社會工作年齡人群中血管性視力不良的第二位眼疾,僅次於糖尿病。在40歲或以上人士中,每兩百個人便會有一個人患有視網膜靜脈阻塞。由於視網膜靜脈阻塞可能會引致黃斑水腫等嚴重影響視力的併發症,其病發早期的徵兆可不明顯,因此有部份病人可能未能及時發現而錯過最佳治療時機而最終視力破壞嚴重,筆者在本期內容裏面將就視網膜靜脈阻塞進行探討,希望大家能對這一個眼疾有更深的認識。
 
  什麽是靜脈阻塞?
 
  視網膜的其中一個重要血液供應系統是視網膜動靜脈系統,視網膜中央動脈從視神經中央進入眼內,發出分支,遍佈整個視網膜,為視網膜的前半部份細胞提供養分,而動脈血液經毛細血管微循環後慢慢匯成分支視網膜靜脈,最後成為視網膜中央靜脈,同樣經視神經中央進入身體的血液循環系統(圖1)。

靜脈阻塞
 
  圖1:視網膜中央動脈在視神經內進入眼底,經循環後匯成中央靜脈,經視神經進入身體循環。
 
  臨床上,所謂的靜脈阻塞主要是指視網膜靜脈發生血流不暢或者阻塞,導致發生病變位置下游的血管充血和擴張,可以併發視網膜內出血、水腫以及黃斑水腫等病徵。當靜脈的某位置發生阻塞時,血液淤積造成的壓力會回溯到微血管,造成視網膜出血及液體滲漏,就像下水道阻塞時,淤積的水會回流到地面一樣。視網膜血管阻塞成因包括全身因素及眼睛因素:
 
  1. 血管內因素:血液粘稠度增高,甚至發生凝血。血小板異樣、血脂肪或膽固醇太高、凝血機制異常、血糖過高、最常見栓塞來源是膽固醇栓塞、血小板纖維栓塞、及鈣化性栓塞。
 
  2. 血管牆壁因素:血管發生炎症,可以導致炎性滲出大量增加,而可能引起靜脈血管發生栓塞。
 
  3. 血管外因素:高血壓控制不良、血管粥樣硬化時,硬化的動脈可能會壓迫附近的靜脈,而處於動靜脈交叉位置的視網膜靜脈更易受到硬化的動脈所壓迫而發生病變。青光眼患者,由於眼壓過高,以致視網膜血管阻塞機會比正常人高出許多,也是重要危險因素。
 
  靜脈阻塞的分類
 
  依照其阻塞的位置與影響範圍,可分為:視網膜分支靜脈阻塞(Retinal Branch Vein Occlusion, BRVO)和視網膜中心靜脈阻塞(Retinal Central Vein Occlusion, CRVO)(圖2)。
 
中央視網膜靜脈阻塞
  A
中央視網膜靜脈阻塞
  B
 
  圖2:分支靜脈阻塞(A)和中央靜脈阻塞(B)均可引起眼底出血,黃斑水腫等影響視力的嚴重併發症。
 
  一、分支視網膜靜脈阻塞
 
  阻塞位置發生在匯入視網膜的主要分支,一條或兩條發生阻塞,較常見的位置是動靜脈交叉處。發病的危險因子包括:高血壓和心血管疾病等。臨床症狀包括突然的視力下降或者視野發生局部缺損,醫生檢查眼底時可以見到視網膜出血,靜脈擴張、扭曲,造影檢查能見到視網膜缺血區域。而由於分支靜脈阻塞導致視力下降的主要原因則包括:發生黃斑水腫、黃斑缺血、引發視網膜新生血管造成的玻璃體出血等。由於黃斑是眼睛感光的主要區域,一旦黃斑受到波及,就可能對視力造成明顯的影響,病人可能出現視物變形等問題。有研究數據表明,若發生阻塞後影響的視網膜區域超過一定的面積(~五個視盤面積)日後發生新生血管的幾率約為40%,而這些新生血管管壁脆弱,其中60%的人容易造成玻璃體出血,
 
  二、中央視網膜靜脈阻塞
 
  中央視網膜靜脈阻塞,顧名思義阻塞的部位發生在中央視網膜靜脈處,這意味著其下游的血管,即是全部的視網膜靜脈系統都會被影響。這是一個嚴重的眼疾,症狀與分支靜脈阻塞類似,但由於全部的視網膜都發生缺血,其程度比分支靜脈阻塞要嚴重。在CRVO病人中,雙眼皆發病的機會率小於10%。醫生檢查時可以見到視網膜表面和視網膜內的出血,遍佈整個視網膜,黃斑會出現水腫,視神經乳頭亦會出現水腫,嚴重時還可能會有玻璃體出血,出血甚至可能拉扯視網膜,造成視網膜脫落,有完全失明的風險。而新生血管還可能出現在虹膜處,引致房水排出通道的阻塞,導致新生血管性青光眼(Neovascular Glaucoma)。
 
  檢查與治療
 
  如經醫生診斷視網膜靜脈阻塞,則應考慮眼底螢光造影檢查。在此檢查中,造影劑進入視網膜的血管循環,并實時顯示血管的情況,能幫助醫生判斷阻塞的位置、程度等,從而制訂出合適的治療計劃。研究數據顯示,發生靜脈阻塞的病人視力恢復的關鍵因素是病人接受治療前的初始視力。若初始視力良好,則接受治療後多能恢復至較好的視力,但若初始視力很差,那麼病人視力的恢復多數不佳。因此,靜脈阻塞治療的關鍵是及早治療。
 
  針對靜脈阻塞的病因治療十分有限,有醫生嘗試高壓氧氣治療、溶栓治療等,效果均欠佳。目前的治療主要目的是預防并治療併發症,主要有三種治療方式:抗血管內皮細胞生長因子藥物(Anti-VEGF),眼內注射類固醇藥物和視網膜激光光凝。其中,Anti-VEGF藥物幫助減少新生血管,同時對水腫吸收亦有幫助,類固醇幫助消減水腫以及減低炎症反應,幫助視力的恢復,而激光則通過將缺氧的視網膜破壞,一方面可以減低水腫,另一方面亦能降低視網膜缺氧,從而預防血管併發症的發生。
 
  抗新生血管生長因子藥物(Anti-VEGF)包括樂明睛Lucentis,癌思停Avastin及最新藥物Eylea,經研究表明,眼內注射這類藥物用於靜脈阻塞所併發的新生血管和黃斑水腫,效果相當良好。藥物可有效抑制視網膜新生血管及視網膜血管滲漏,有助於維持甚至提升視力,這些藥物還能同時聯合類固醇或者激光,加強治療效果。其實靜脈阻塞治療的效果因人而異,有人只需治療一次就能痊愈,但有人就需要多次治療,有人只需使用單一方法,但有人則需要多種方法的聯合治療,不過,靜脈阻塞是有復發性傾向的。
 
  隨著現代藥理學及新技術的發展,現時治療靜脈阻塞的方法亦不斷發展,於2009年面世的緩釋型眼內注射用類固醇藥物裝置:Ozurdex,臨床研究表明能有效改善黃斑水腫,而且一次注射藥效能維持數月,為病人免去頻密重複注射的不便,成為治療視網膜靜脈阻塞的新選擇。(圖3)
 
CRVO病人出現黃斑水腫    接受Anti-VEGF藥物治療後水腫消失

 
  圖3:CRVO病人出現黃斑水腫(A),在接受Anti-VEGF藥物治療後水腫消失(B)。
 
  結語
 
  視網膜靜脈阻塞嚴重時可以導致失明。靜脈阻塞病人恢復視力的關鍵判斷指標是病人的接受治療前的初始視力,因此,若早診斷,早治療,視力康復及防止後遺症的機會還是好的。而現代藥物及技術不斷發展,讓靜脈阻塞有了更多、更好的選擇。