硅油應用得宜可提高複雜視網膜脫落手術效果

 
  引言
 
  嚴重的視網膜脫落可嚴重損害視力,給病人造成極大痛苦,其手術難度亦十分高,更因為這類病人接受手術前視網膜條件多數不佳,所以手術之後發生再次脫離的風險較高。在以往,由於技術水平和設備所限,這些病人的手術治療效果並不滿意。20世紀70年代初,隨著現代玻璃體手術的發展, 使許多過去被認為不治之症的複雜性視網膜脫落獲得治療,現時複雜性視網膜脫離的最終復位率(即指視網膜恢復正常的位置)已由過去的30%左右提高至約90%,而其中提高視網膜復位率的關鍵之一就是眼內填充物的適當使用,而硅油(Silicone Oil)因為能形成持續的頂壓作用而且短期無毒性,所以被作為主要的眼內填充選擇廣泛地應用於複雜視網膜脫落病例中,有助於提高這類病例的復位率。近年來對硅油的研究亦不斷有新發展,例如新一代重硅油(Heavy Silicone Oil,HSO)的應用等,這些新的技術都使得手術成功率得到提升(圖1)。
林順潮醫生和戴娜詩手持的分別是傳統的硅油(藍色箭頭)和新型硅油
 
  圖1:林順潮醫生和戴娜詩手持的分別是傳統的硅油(藍色箭頭)和新型硅油(紅色箭頭)
 
  眼科用硅油簡介
 
  現時臨床上使用的硅油是聚二甲基矽氧烷(Polydimethylsiloxane),是一種無色透明的液體,化學性能穩定,短期沒有毒性,能在眼內安全使用,存在黏性,根據化學結構的不同而黏度不同,硅油的比重約0.96~0.98,比水輕,因此注入眼內之後會浮於玻璃體腔的上方。由於硅油存在一定的屈光能力,因此在有晶體眼注入硅油後,可以產生約+5.0D的遠視 。臨床上比較常用的硅油黏度為1 000~5 000。低黏度的硅油易於注入,但在眼內容易發生乳化(Emulsification),反之,高黏度硅油注入較難,但相對不易發生乳化。
 
  硅油注入眼睛後,並不能被眼睛吸收,因此待視網膜情況穩定後,需要進行第二次手術將硅油取出,一般在手術之後2個月到8個月左右,亦有部分病人由於視網膜不穩定,待數年後或當硅油產生較嚴重的併發症時取出。
 
  何時需要使用硅油
 
  複雜視網膜脫落病例使用氣體填充失敗後,或視網膜存在牽拉因素(圖2)(例如糖尿病視網膜病變患者)的病例,都需要考慮使用硅油填充。另外,由於硅油對於手術後體位的要求並不象氣體那麽嚴格,年老體弱或兒童病人不能在術後配合采用俯臥位亦是硅油的適應征。也有部分低眼壓病人,在嘗試其他方法均無法提高眼壓之後,選擇眼內注入硅油來維持眼球結構的穩定。
 

複雜視網膜脫落
  圖2:當視網膜前有纖維膜(箭頭所示)就會產生較嚴重的牽拉,如果手術後沒有硅油產生持續的頂壓,就會較易出現視網膜脫落
 
  硅油作為眼內填充物的主要優勢是它不會像氣體一樣被眼睛吸收,因此能保持對視網膜的長時間頂壓作用,幫助視網膜更好地復位。 但是,由於硅油不能被眼睛自行吸收,因此在視網膜恢復之後,需要進行第二次手術將硅油取出。而且硅油注入玻璃體腔內亦會產生一些併發症,如白內障,在硅油填充後,由於硅油與晶體後表面緊密接觸,如果未同時進行白內障手術,那麽晶體多數會較快出現混濁。如果硅油較長時間停留在眼內,則可能會發生乳化,由透明的液體變成乳狀(圖3)。另外,若手術中注入硅油過多或不足,則可能導致術後的眼壓過高或過低,而且硅油還可能出現移位,若移位到前房角處,還可能導致眼壓升高。

透明的液體變成乳狀
 
  圖3:乳化的硅油(箭頭所示)進入眼睛前房,由於硅油比重比房水輕,所以懸浮在上方。
 
  雖然硅油會產生併發症且需再次手術取出,但硅油的應用對於提高複雜性視網膜脫落病例的手術成功率有重要的作用。例如在糖尿病視網膜病變病例中,硅油可以長時間頂壓視網膜, 止血的效果比氣體要好,在手術後也可隨時補充激光治療。 對於部分高度近視黃斑裂孔病人, 硅油填充的頂壓作用要比氣體穩定而持續。另外,在部分複雜性視網膜脫落病例中,若手術中發現視網膜缺失較多,眼壓不易維持,可填充硅油保持眼球穩定。
 
  使用的時機
 
  由於存在發生併發症風險而且需要進行二次手術取出,亦有醫生認為硅油可能會對眼睛組織(例如視網膜)構成傷害,因此不少醫生對於使用硅油仍存在保留,很多時候在多次手術失敗之後才考慮使用硅油。但其實在需要時及早使用硅油是有助於提高手術效果的,尤其對長遠的手術預後的提升有幫助。而且就其安全性來說,目前還沒有研究表明硅油的使用會對眼睛組織帶來直接損傷。
 
  若等待多次手術失敗之後再考慮使用硅油,此時由於視網膜多次經歷復位-再脫落的過程,視網膜的神經細胞狀態已經較差,眼睛視力亦損失較多,就算使用硅油最終視網膜復位,但手術效果也是大打折扣。因此,若手術前評估認為氣體填充效果欠佳的病人,可以考慮及早使用硅油填充,以期提高手術效果。
 
  硅油新進展
 
  硅油填充應用於眼科已經有數十年的歷史,現時使用的最普遍的還是常規的硅油。由於常規的硅油密度小於水,注入眼內後會呈懸浮狀態,術後初期為了維持良好的頂壓作用,仍需要保持俯臥位置一段時間。但對於發生在眼睛靠前部位視網膜裂孔,尤其是術後難以保持特殊體位的患者,硅油作用未能得到很好的發揮。
 
  近年來,硅油作為眼內填充物亦經歷了一系列發展。 新一代的 重硅油是硅油與一種密度大於水的液體的混合物,是透明均質的溶液,目前已經有重硅油產品投入臨床使用,而且初步研究表明效果良好。根據重硅油研究指南,重硅油在眼內填充的時間至少2個月。 不同的研究表明,目前臨床使用的重硅油在穩定性、耐受性,以及硅油乳化和術後炎症反應等方面,均類似於常規硅油。其併發症大多同常規硅油相似。對於合適的病例,重硅油是一種有效的工具,但也存在一定的併發症, 臨床效果還需要進一步的研究觀察。
 
  結語
 
  硅油應用於眼科已經是成熟的手術方法,對於複雜性的視網膜脫落病例來說,適時使用硅油有助於提高手術效果。目前硅油的新發展應用前景良好,亦為複雜病例帶來更多光明的希望。
 
  戴娜詩爲印度及深圳注册眼科專科醫生。