LASIK和ASA激光矯視:各有千秋

作者:林順潮、肖月影、范愷、梁曉瑩醫生 來源:香港信報 時間:2014-07-10  點擊:
  林順潮醫生、*肖月影 、范愷醫生、梁曉瑩博士
 
  引言
 
  過去廿年間,激光矯視手術已經幫助以千萬計的屈光不正人士成功擺脫眼鏡并獲得良好的結果,隨著近年手術技術的不斷革新,發展出不少新技術和設備,如飛秒激光制造角膜瓣、矯視自動追蹤系統等,不單減低了手術風險,也提高了手術成效。然而,但凡手術就可能有風險,不能保證百分百的安全,考慮激光矯視治療的人士需要清楚了解自己的情況、可選擇的方案及可能出現的問題,以便做出合適的決定。
 
  激光矯視的主要手術方式包括角膜切割激光矯視手術(Laser-Assisted In-Situ Keratomileusis,簡稱LASIK)和高階角膜打磨術(Advanced Surface Ablation,簡稱ASA) 。雖然目前的主流手術是LASIK,但仍有不少醫生會因應病人情況的需要而選擇ASA手術。筆者將會在今期內容里面給大家詳細的講述這兩種激光矯視手術。
 
  LASIK與ASA
 
  LASIK于1989年在美國面世,屬于第三代激光矯視手術。LASIK的手術過程加入了制造角膜瓣,讓經歷激光打磨的傷口完全被角膜瓣遮蓋及保護,大大減少了表面傷口的面積,從而減低痛楚及視力回復所需的時間,而且位于角膜瓣下的主要傷口在愈合的過程中很少出現反應,因而鮮有近視反彈的情況,可以矯正超過1,000度的近視。
 
  然而,角膜瓣就如同雙刃劍一樣,雖然能給接受手術人士帶來減少痛楚和加快視力恢復的好處,但角膜瓣本身可能會出現移位或皺紋的問題,角膜瓣本身有機會導致高階相差(Higher Order Aberration)影響物象清晰度,還可能發生角膜層間異物沉積和表皮內生等。
 
  ASA手術是從準分子激光角膜表面切削術(Photorefractive Keratectomy,簡稱PRK)改良而來的進階手術技術。因為手術需要將較大面積的角膜上皮移除,手術后眼睛疼痛的感覺會大很多,而且視力恢復亦會較LASIK慢得多,不少病人會因此望而卻步,但其實ASA亦有不少特別的優點。
 
  PRK屬于第二代的激光矯視手術,傳統的PRK手術后角膜出現霧化(Haze)的機會率較大,使得接受矯視手術人士術后視力可能受到不良影響,因此漸漸式微。不過,現時隨著準分子激光(Excimer Laser)手術儀器的改良,以及特效藥物Mitomycin (MMC)的使用,霧化的情況已被大大改善。近年改良了的PRK,即ASA開始逐漸回歸。在美國,有一些醫生更以ASA為主流的矯視方式,亦有醫生常規使用MMC。。
 
  現時的ASA手術采用先進的矯視自動追蹤系統(Advanced Eye Tracking System)系統,在去除角膜上皮組織后,直接在角膜基質層進行打磨,改變角膜弧度,無須制造角膜辦,而角膜上皮亦會在數天后自行修復,角膜整體結構和角膜神經組織損傷較小。ASA較常用的手術方式包括:角膜上皮下切割激光矯視手術(Laser-Assisted Sub-Epithelial Keratectomy簡稱LASEK)、準分子激光角膜表面切削術(Photorefractive Keratectomy,簡稱PRK)配以MMC,以及無瓣全激光角膜切削術(Transepithelial Photorefractive Keratectomy,簡稱 TPRK) 。LASEK(圖一)利用經過稀釋的酒精軟化角膜上皮與下層組織相連的部份,再揭開角膜上皮,用激光打磨,最后蓋上角膜上皮,遮蓋傷口,用以減低痛楚與傷口的反應。手術后,原有的角膜上皮會逐漸被新生的上皮細胞取代。無瓣全激光角膜切削術(TPRK) (圖二)則在角膜地形圖引導下,以激光取代人手操作來去除角膜上皮,切割的精準度及均勻程度都大大提升,疼痛比傳統的PRK手術明顯減少、上皮愈合亦較快,現時愈來愈多眼科醫生采用TPRK。
 
LASEK手術
 
  圖一:LASEK手術在酒精輔助下角膜組織(厚度約為50μm)然后在上皮下方進行打磨。
 
 
無瓣全激光角膜切削術
  圖2:無瓣全激光角膜切削術(TPRK)手術步驟
 
  對于角膜厚度不足、瞳孔較大、怕角膜瓣移位、以及希望減低術后出現錐型角膜和術后乾眼癥的病人來說,ASA可能是唯一或較佳的選擇。籃球明星Michael Jordan與高爾夫球手Tiger Woods皆選擇了ASA。
 
  矯視手術后的乾眼癥
 
  術后短暫的乾眼癥是激光矯視手術最常見的并發癥之一。術前的乾眼癥很多時候與配戴隱形眼鏡有關,停戴隱形眼鏡,乾眼的癥狀一般都會改善。由于ASA手術對角膜神經產生的損傷較小,術后發生乾眼的風險相對較低,對于乾眼癥病人來說,ASA為更合適的選擇。
 
  盡管大部分的乾眼癥狀只是出現在手術后的恢復期,而且多傾向于自行消失,但仍有極少數的病人最終發展為慢性及程度較嚴重的乾眼癥。
 
  發生乾眼如何治療?
 
  輕度的乾眼癥則可以透過滴用人工淚液、睡前涂上潤滑藥膏、熱敷等方法治療。中度或以上的乾眼癥病人可增加滴用人工淚液的次數、戴擋風或保濕眼鏡、降低室內溫度、增加濕度等方法來減少淚液的蒸發。不過,人工淚液始終不比天然淚水,情況就好像母乳與奶粉的分別,唯有天然淚水才有養分、抗體等物質,而且矯視術后的乾眼癥患者多數對藥物治療反應欠佳,因此可以考慮以一個簡單的方法:淚小管開口封閉法來改善,這一方法亦是得到不少臨床研究數據的支持。
 
  乾眼癥可以通過使用骨膠原栓子作暫時性的封閉(Collagen Punctal Occlusion)來治療(圖三)。每只眼睛都有上下兩個淚小管開口,醫生一般會先封閉雙眼的其中一個淚小管開口,減少淚液的排出,讓更多的淚液可以留在眼球表面,幫助維持淚液膜穩定。骨膠原栓子會吸水膨脹,堵塞淚小管開口,并于一至二星期內自動溶解。若治療有成效并且沒有淚水過多的情況,則可以用燒焊法(Cauterization)永久封閉淚小管開口(Permanent Occlusion)來徹底治療。

骨膠原栓子作暫時性的封閉
 
  圖三:使用可吸收的骨膠原栓子封閉淚小管開口可以保留更多的自身淚液來滋潤眼球,協助患者作乾眼的治療測試,若成效理想則可考慮永久封閉淚小管開口來治療乾眼。
 
  另外,亦可通過用病人自己的血液提取血清做成眼藥水,因為富含自身蛋白、抗體和生長因子,所以也是治療較嚴重乾眼效果不俗。
 
  結語
 
  激光矯視發展至今已經是成熟的手術,手術方式目前主要包括LASIK和ASA,兩種手術方式都能獲得良好的視力效果。其中ASA適合眼睛外傷幾率高的病人(例如運動員),也適合角膜過薄、術前存在乾眼、和瞳孔過大的病人。乾眼癥是矯視手術常見的并發癥,若眼睛得到良好的滋潤,角膜會逐漸修復,乾眼的癥狀亦絕大多數可以緩解。
  
  LASIK與ASA各有優劣,主要分別如下:
 
  *肖月影為深圳注冊眼科專科醫生