放射線治療眼部併發症:適當治療可減少對視力影響

  引言
 
  我們的眼睛有不少結構位於眼眶深處,例如視神經,無法直接接觸。若是這些結構發生了腫瘤,一般的手術器械無法到達腫瘤發生的位置,很難通過手術切除來達到治療目的。而此時,放射線治療則是一個可考慮的方法。
 
  放射線治療俗稱「電療」(Radiotherapy),多用於腫瘤或增生性病變的局部性治療,針對放射線敏感的細胞進行照射,達到破壞病變細胞的目的。放射線治療的療效與不良反應由每日的治療累積產生,一般來說,只有放射線照到的地方才會產生副作用,當在接受放射線治療到該給的劑量的一半時忽然想停止治療,並不能得到一半的療效;而必須等到幾乎所有的劑量都給了時才有希望達到所預期的效果。
 
  某些腫瘤對放射線治療特別敏感,鼻咽癌就是其中之一。鼻咽癌在世界上並不多見,發病率大約在1/10萬以下,但在中國,鼻咽癌的發病率明顯高於其他國家,尤以南方(包括香港)地區爲甚。鼻咽癌在廣東省的發病率最高,男性爲25.12/10萬,女性爲12.11/10萬。而目前鼻咽癌主要的治療方法就是放射線治療,因為鼻咽癌發病的位置鄰近眼睛,射線所照射區域的細胞都可能受到影響,因此,放射線治療鼻咽癌時,可能會影響眼睛結構。另外,放射線治療亦應用於治療眼睛的腫瘤,接受治療時,亦可能對眼睛其他結構造成影響,因此,筆者會在今期內容裏面同大家分享一些與放射線治療相關的眼部併發症的知識。
 
  何時需要放射線治療?
 
  放射線治療即是運用較高能量的放射線,約是診斷用的 X 光之能量的數百或數千倍,它作用在細胞核的DNA中,破壞病變細胞,使之無法再繁殖下去或是讓細胞失去功能。
 
  放射線治療與手術治療一樣,都屬於局部性治療。 放射線治療的方式主要有兩種:體外遠隔放射線治療(External Beam Radiotherapy, EBRT)與體內短程放射線治療(Brachytherapy)。放射線治療應用於不少眼內腫瘤,眼眶及眼周腫瘤的治療。一些良性的病變,例如甲狀腺功能異常所致眼睛病變和翼狀胬肉等亦可以使用放射線治療。
 
  現時放射線治療已經逐漸代替手術而成為治療鼻咽癌的主要方法。另外,對於視網膜細胞瘤,醫生們亦已經嘗試著以局部放射線治療和化療來取代傳統的眼球摘除手術,而在器官和功能的保存上取得了非常好的成績。
 
  但儘管放射線治療有不少優點,可是它對於照射範圍的正常細胞也有殺傷力,亦會引起後遺症,因此要權衡治療和併發症的厲害輕重,再決定如何治療。
 
  放射線治療的相關眼部併發症
 
  放射線治療只對被照射的細胞產生影響。因此若眼睛或眼眶發生病變需要進行治療時,整個眼球都位於照射範圍,射線可以引起併發症。另外,一些眼睛附近器官結構發生病變時,例如鼻咽癌等需要放射線治療時,亦可能波及眼睛,引起相關的併發症。
 
  由放射線治療引起的併發症分為急性(又稱為早期)及慢性(又稱為晚期)副作用。急性的副作用通常在治療開始之後快速出現,但在治療結束之後一般2-4周即能自行恢復。慢性副作用則多在治療結束後6個月才會漸漸產生,并會持續一段較長的時候,有時甚至可能一直持續。
 
  一、眼睛周圍皮膚病變
 
  接受放射線治療後眼睛周圍的皮膚會受到影響,紅、腫、熱都是可能的急性反應。長期接受放射線照射後,膚色可能會變深,開始會有脫屑現象。若毛髮被照射,則可以出現脫落現象。在停止照射之後,皮膚和毛髮都可以再次重新生長。
 
  二、放射線對結膜的影響
 
  放射線治療對結膜的影響主要是使得結膜細胞分泌減少,令起潤滑作用的黏性物質相應減少,從而引起眼乾症狀。另外,放射線也可以影響淚腺,使得淚腺的分泌亦減少,而進一步加重乾眼的症狀。
 
  三、對角膜及鞏膜的影響
 
  角膜受影響出現併發症的原因主要有兩方面:其一是由於淚膜功能不良,引致角膜潤滑不足而致的表皮破損(Puncate Epithelial Erosion)等病徵,其二是角膜細胞本身也可能會被放射線破壞,發生幹細胞的丟失,引致角膜功能失代償(Decompensation),使得角膜出現水腫等病徵。這一形式的併發症多數為慢性表現,較遲出現,多會在治療之後數月出現。前者通過加強滋潤(滴眼藥水或封閉淚道等)可緩解症狀,而後者需要時可以進行手術治療。但這些病變若未能及時治療,都有機會嚴重影響視力。
 
  鞏膜由纖維組織構成,理論上對放射線的影響應該較為不敏感,但放射線引起的鞏膜病變亦時有報導,主要有鞏膜萎縮及壞死。其中較多病例都是因為短程放射治療引起。通過手術,亦能修復被破壞的鞏膜。
 
  四、對晶體的影響
 
  對晶體的影響主要是可能導致白內障(圖1)。根據目前的研究所知,X線及伽瑪射線在動物實驗中都會引起白內障。白內障多數在接受治療之後2-3年發生,白內障的發生與治療劑量、照射時間等都有密切的關係,報導指低至2Gy劑量就可能引起白內障的發生。在以往若发生白内障,有機會嚴重影響視力,因此白內障曾經被認為是嚴重的併發症,不過現時眼科手術技術發達,若發生白內障,只需進行手術將混濁的晶體置換為透明的人工晶體就可以,所以白內障現時已不被認為是“嚴重”的併發症了。

放射線治療
 
  圖1:晶體對放射線治療比較敏感,較低的治療劑量就可能引致白內障。
 
  五、對視網膜及視神經的影響
 
  放射性會引起血管內皮細胞的減少,血管壁周圍的炎症及纖維化,血管的梗塞,同時還會使得神經膠質增生變得過度活躍。由於視網膜和視神經充滿了血管及神經組織,因此放射線有機會對視網膜及視神經都會產生較大影響,使得視網膜及視神經發生缺血病變,發生視神經萎縮(圖2)和微血管瘤樣病變。對於放射性視網膜及視神經病變的治療,目前尚未有統一 的說法,現時的治療方式主要是類固醇藥物(包括口服及眼內注射),同時亦有研究指,眼內注射特效藥物(anti-VEGF)可以幫助減輕病變,但更多的治療仍有待進一步的臨床研究。

放射線治療
 
  圖2:放射線治療可引致視神經萎縮,影響視力。
 
  結語
 
  近十幾年來醫療科技的高度發展,使放射線治療技術更趨精密,準確的定位和對放射線劑量的控制,使得過去常會發生的放射線治療副作用漸次消減。大多數的急性副作用在治療結束後數週內就會消失,僅有少數長期副作用症狀可能持續較長的時間,可能對視力造成嚴重影響。但要知道的是,首先並非每次接受放射線治療都會一定發生;其次, 如果發生併發症,仍有機會通過合適的治療來恢復良好視力。
 
  范若思爲印度及深圳注册眼科專科醫生。