急性青光眼即時治療的新方法減少失明風險

  青光眼是發病率高的致盲性眼疾,根據病程的不同分為急性青光眼(Acute Glaucoma)和慢性青光眼(Chronic Glaucoma),而依據房角(即角膜與虹膜之間的夾角)的大小和開放程度主要分兩類:閉角型(Angle-closure Glaucoma)和開角型(Open-angle Glaucoma)青光眼。其中慢性青光眼可以是閉角型或開角型,而急性青光眼則絕大多數是閉角型青光眼。閉角型青光眼在亞洲人群中患病率比其他人種高出很多,其差異可達數倍。根據全球統計數據,在四十歲或以上的人群裏面,每四十個人就有一個患有青光眼,而隨著年齡的增長,患上青光眼的機會率就越高。因為急性青光眼的病徵嚴重,需要急症處理,而適時處理可以減少失明的風險。多些瞭解這個疾病,會對疾病的治理有所幫助。
 
  急性青光眼
 
  開角型和閉角型的青光眼惡化的速度多數緩慢並且症狀不明顯,很多病人直到視力出現問題才發現,但此時已經造成的視神經損傷不能再修復,因此應該儘早檢查來明確診斷。在各類青光眼中,急性青光眼是病徵嚴重,需要急症處理一種疾病。急性青光眼絕大多數發生在閉角型青光眼病人中,發作時會有出現嚴重的視力急降、看東西時見到彩虹圈,眼痛眼紅、畏光、發病眼睛同側偏頭痛、頭暈作嘔等症狀,(圖1)而這些症狀主要是因為眼壓突然升高。正常狀況下,眼睛生產的房水會經過瞳孔由前房排出,但在一些情況下,晶體與瞳孔的距離太近甚至貼合在一起,就會形成瞳孔阻滯,使得生成的房水無法通過瞳孔排到前房,而堆積在後房,而堆積的房水會將虹膜組織推向前房,將房角阻塞,就如同關上了一扇門,將房水的排出完全阻擋住,這時眼睛內的壓力就會很快地升高,引起急性青光眼發作。因此一些眼球尺寸較小,遠視度數較高,房角天生較窄及有家族青光眼病史的人士,會更易發生急性青光眼。青光眼引起是眼科需要急症處理的疾病。同時,由於過高的眼壓會對視神經造成不可逆轉的損傷,並且如果出現急性青光眼發作,房角組織關閉,房角組織之間互相貼合,貼合的組織之間相互接觸會引起炎症反應而令房角組織發生黏連,而逐漸發展為阻塞。因此,當發生急性青光眼,應該即時處理,儘快降低眼壓,避免發生這些併發症。
 
急性青光眼
  圖1:急性青光眼常見病徵和體徵包括視力急降,見到彩虹圈,眼痛眼紅、發作眼睛同側偏頭痛,檢查病人可以見到角膜水腫、結膜充血等。
 
瞳孔和晶體貼合
  圖2a:正常情況下房水排出通道;圖2b:瞳孔和晶體貼合,使房水堆積在後房並將虹膜推前,封閉房角,引起急性青光眼。
 
  急性青光眼的即時治療
 
  急性青光眼的治療需要儘快降低眼壓至安全水平,以減少視神經損傷及出現眼部其他組織併發症的機會。傳統的治療方法包括同時聯合使用抗青光眼眼藥水和口服藥物以降低眼壓。然而,傳統的治療方法療效對眼壓的控制並未盡人意,因為使用藥物降眼壓至安全水平可能需要數小時,甚至數天,而眼壓維持在高水平的時間越長,對眼睛組織的影響就越大,同時病人也會更長時間地被不適症狀所影響。另外,降眼壓的藥物也可能出現一些全身的副作用,例如對心跳和血壓的影響,對腎臟的影響,手指腳趾的麻痹,食慾減低等等。因此傳統的治療方法在急性青光眼的即時治療中,並不十分滿意。有見及此,林醫生在全球首先在急性青光眼的即時治療中引入激光虹膜邊緣成形手術(Argon Laser Peripheral Iridoplasty,APLI)(圖4)以使得虹膜收縮,房角重新開放,達到迅速降低眼壓的目的。
 
激光虹膜邊緣切除手術
圖3a:激光虹膜邊緣切除手術過程簡單,需要病人眼睛前放置一個專用鏡頭,數分鐘就可以完成。

圖示使用激光在虹膜邊緣打孔
圖3b:圖示使用激光在虹膜邊緣打孔
 
  激光虹膜邊緣成形手術
 
  激光虹膜邊緣成形手術的具體過程是眼睛表面滴麻醉眼藥水後,在病人眼睛前面放置一個專用鏡頭,然後通過特別儀器發射激光,在邊緣部份的虹膜位置360度打激光,激光會使得虹膜組織發生收縮而使得房角重新開放,令堆積的房水可以排出,從而舒緩房水積聚引起眼內壓力,使得眼壓下降(圖4)。
 
激光虹膜邊緣成形手術    激光虹膜邊緣成形手術
圖4:圖示激光虹膜邊緣成形手術在虹膜邊緣360度打激光,房角重新,讓房水重新排出眼外。
 
  作為急性青光眼的傳統治療方法,激光虹膜邊緣成形手術應用於治療對藥物反應不良的閉角型青光眼。不過林醫生所進行的研究顯示改變傳統的手術施行時機,即在青光眼急性發作時馬上施行激光虹膜邊緣成形手術而不是在等發現病人對藥物反應不良再施行,有助於更快速有效地控制眼壓。即時施行激光虹膜邊緣成形手術可以更快速、有效地降低眼壓至正常水平,以達至縮短高眼壓持續的時間,從而最大程度低減低視神經損傷和高眼壓傷害眼睛其他組織的機會。因為更快地分開房角組織之間的貼合,日後發生房角組織黏連的機會也同樣減少。另外,使用激光手術可以減少藥物的使用量以減低出現全身的副作用的可能。因此,在角膜清晰度允許的情況下,即時的激光虹膜邊緣成形手術可以更有效的降低眼壓及減少併發症。然而,有部份病人因為眼壓過高,角膜的水腫嚴重,無法進行激光治療,此時林醫生建議可以考慮聯合使用另一種方法:前房穿刺(Paracentesis)以儘快降低眼壓,恢復角膜清晰度後,即施行激光虹膜邊緣成形手術,效果也不錯。
 
  前房穿刺
 
  前房穿刺手術同樣需要在眼睛表面滴麻醉眼藥水及抗生素眼藥水,在裂隙燈儀器的協助下,醫生可以準確定位針刺的位置以放出堆積的房水,需時大約數秒即可完成。施行前房穿刺手術可以即時降低眼壓,緩解急性青光眼的嚴重症狀。不過由於急性青光眼病人的不適症狀明顯,而且多數病人有怕光,對手術的合作性可能比較差,為達到滿意的手術效果,手術時需要醫生有足夠經驗及格外小心,避免觸及眼睛其他組織。而我們的經驗顯示,多數病人可以順利配合前房穿刺,另外,前房穿刺目的是短期降低眼壓,而為長期控制眼壓,還需要使用抗青光眼眼藥水和後期施行激光虹膜邊緣切除手術。
 
  急性青光眼發作時,除考慮藥物或激光治療,同樣可以進行手術治療。傳統的做法是進行急診小梁切除手術,即是切除虹膜邊緣附近的一些組織,建立房水排出的新通道。但由於急性青光眼發作的眼睛處於高眼壓的狀態,存在眼球發炎及出現眼球組織變化的風險。而其實通常結合激光虹膜邊緣成形手術和前房穿刺,就可以將眼壓降到安全水平,需要再進行手術的機會通常很微。
 
  白內障切除手術
 
  存在房角狹窄的病人,包括有閉角型青光眼,眼球小,深遠視等的人士,通過施行白內障手術將原本的晶體摘除並更換一個人工晶體(人工晶體的體積比原本的晶體要小),就可以達至將房角附近空間擴闊的目的。另外,臨床觀察發現,摘除白內障後,眼壓還可以有一定程度的下降。如果病人同時存在晶體的混濁,即是白內障,通過摘除白內障,可以達到減少房角狹窄機會,而減低急性青光眼復發及進展的目的,同時還可以同時矯正病人的屈光不正問題。
 
  結語
 
  急性青光眼發作症狀嚴重,並可能引起視神經損傷等併發症,需要急症處理,治療的目的主要是儘快降低眼壓至安全水平。傳統的方法有使用抗青光眼眼藥水和口服藥物,但起效時間較慢,而研究顯示在急性發作時施行激光虹膜邊緣成形手術可以更快並且有效地降低眼壓,而如果眼壓過高角膜混濁無法即時激光治療,則可以考慮結合前房穿刺來降低眼壓。另外,房角狹窄的病人如果施行白內障摘除可以減少急性青光眼發作的機會,同時改善屈光不正,可謂一舉數得。