青光眼用藥得宜 可防失明

  青光眼是"視力小偷",會無聲無息地對視神經造成破壞,引致慢性視力損失。為了減緩視神經的損傷,目前有效的治療是控制眼壓,而控制眼壓往往首先選用藥物治療。不過,治療青光眼的藥物種類繁多,並且醫生會不時對藥物進行調整。更多的瞭解青光眼藥物,可以讓病人更容易理解和配合醫生的治療,達致更好的治療效果。
 
  房水的產生和排出通道
 
  青光眼患者因眼內排水管道出現病變,不能排出眼內俗稱「房水」的液體,導致眼內壓力增加而對視神經造成壓迫,引起視神經血液循環不佳而受到損傷。眼內的房水由睫狀肌生產,然後大部份經由房角的特殊網狀結構-小梁網通道排出,小部份則通過眼睛的色素膜及鞏膜通道排出(圖1)。房角因為周圍組織出現病變而變得狹窄甚至封閉,會令房水不能正常排出,導致眼壓升高,稱為閉角青光眼(Angle-Closure Glaucoma);而開角性青光眼分「高眼壓性青光眼」(High Tension Glaucoma)及「正常眼壓性青光眼」(Normal Tension Glaucoma)兩大類,這兩類病人都不會出現房角狹窄。高眼壓性青光眼一般因網狀排水結構病變,房水的排出受阻,房水積聚導致眼壓升高引致視神經細胞損傷。正常眼壓性青光眼雖然眼壓「正常」,但可能因病人對眼內壓力的承受力差而導致視神經的血流灌注量相對不足,亦會引起神經損傷。
 
房水的產生以及排出通道
圖1:房水的產生以及排出通道
 
  青光眼藥物總結
 
  用於治療青光眼的藥物有五類,主要功能是減少房水生產或增加房水排出,另外也有藥物可以同時減少房水生產和增加房水排出。其中屬於減少房水生產的有:
 
  1.β受體阻斷劑(β-blocker)廣泛用於治療高血壓等心血管疾病,同時也在眼科大量使用,代表藥物是Timolol,目前是青光眼的第一線用藥,作用是直接減少房水產生,每日須滴藥水兩次。使用β受體阻斷劑一般沒有不舒服感,有些人會有眼睛輕微乾澀﹔通常β受體阻斷劑不會對全身產生影響,因為在眼睛局部用藥,到達全身的濃度很低。而β受體阻斷劑常見的全身性副作用是對心血管和呼吸系統功能的影響,因為心肌血管和支氣管平滑肌內存在大量β受體,阻斷這些受體後可能會造成影響。
 
  2.碳酸酐酶抑制劑(carbonic anhydrase inhibitors,CAIs)產生作用的原理是通過抑制眼睛睫狀肌內碳酸酐酶來减少房水的產生,分口服和眼藥水兩種形式。口服CAIs的代表是Diamox,但是服用Diamox有機會產生肢端感覺異常(手指腳趾麻)、腸胃不適和極少見的再生不良性貧血,多數情況下不會長期使用。而CAIs眼藥水(Trusopt和Azopt),一般沒有全身性的副作用,為維持降眼壓效果每日需要滴三次眼藥水,局部副作用是點藥後喉嚨有短暫性苦澀感。
 
  而有增加房水排出作用的藥物有:
 
  1.縮朣孔藥物(Pilocarpine)用於治療青光眼已經有一百多年歷史,主要作用在虹膜及睫狀體上的毒蕈鹼受體(Muscarinic Receptor),造成瞳孔括約肌收縮,拉伸虹膜根部,使得房角變寬,增加房水的排出,多數用於閉角型青光眼。由於縮小了瞳孔引致進入眼內的光線減少,使用縮朣劑的病人可能會感覺看東西比較暗,或者夜間視力不佳,尤其是老年人或患有白內障的病人,也可引起頭痛。縮瞳孔藥物的全身性副作用比較少見,但以下情況的患者,應告知醫生以評估是否適合使用﹕眼睛色素膜發炎,呼吸道及心臟血管系統疾病、重症肌無力、周邊視網膜裂孔、高度近視、及曾有視網膜脫離病史者。
 
  2.前列腺素激動劑(Prostaglandins)代表藥物為Xalatan,作用是增加色素膜及鞏膜通道的房水排出,有很好的降眼壓效果,同時又不會影響心臟和支氣管的功能,有氣喘、慢性肺病、心臟病的患者最為適合。使用此類眼藥水,每日滴藥水一次就可以全日維持降眼壓的效果。但是,不少病人使用後會出現睫毛變粗變黑,眼睛和眼睛周圍皮膚顏色變深的現象。此外,這類藥物可能引起結膜局部的輕微炎症,病人會出現眼紅,通常建議睡前使用,就避免對外觀產生影響。
 
  另外,α2腎上腺素能受體激動劑(Alphagan-P)既可以直接減少房水的生成,同時又增加葡萄膜鞏膜通道的房水排出。另外,有動物實驗研究顯示Alphagan-P對視神經有保護作用,但這個作用未在病人中得到證實。降眼壓的效果跟Timolol相當,為達到最佳效果,每日需要滴藥水三次。可能出現的副作用有口乾、頭痛、嗜睡。少數病人眼睛局部皮膚會有過敏,痕癢等症狀。
 
  此外,目前也有將兩種抗青光眼藥物組合而成的眼藥水,主要有Xalacom,Cosopt,Azarga和Combigan(表1)優點是聯合兩種眼藥水的不同作用機制,加強眼壓的控制,而缺點就是可能存在兩者的副作用。
 
  目標眼壓
 
  目前,眼壓是判斷青光眼治療成效的重要臨床指標之一,通過將眼壓控制在一個安全的水平,即目標眼壓,可以防止視力有進一步的損傷。目標眼壓因人而異,一般情況下,高眼壓性青光眼病人需要透過用藥來把眼壓控制在21mmHg以下,而對正常眼壓性青光眼患者而言,病人需要把眼壓降至8-12mmHg或是從基線(Baseline)眼壓降低30%左右,研究更顯示每降低1mmHg的眼壓便能降低病情惡化的風險達10%。而有部份病人在目標眼壓達到後,病情仍有持續及進一步的惡化,此時,便須再下調目標眼壓,直至病情穩定為止。
 
  青光眼藥物用藥守則
 
 
種類 市面常見藥物 通常用法 常见副作用
β受體阻斷劑(非選擇性) Timolol Maleate 每日兩次 眼睛輕微乾澀,低血壓,心跳慢,增加哮喘發作風險
Timoptol
Timo-Comod
β受體阻斷劑(選擇性) Betoptic 由于選擇性阻斷特別的受體,藥物對血壓和氣管的影響會相應減少
Arteoptic
碳酸酐酶抑制劑 Trusopt 每日三次 點藥後喉嚨有短暫性苦澀感
Azopt
Diamox(口服) 每日三次 肢端感覺異常(手指腳趾麻)、腸胃不適
縮瞳孔藥物 Pilocarpine 每日四次 夜間視力下降
前列腺素激動劑 Xalatan
每日一次
眼睛發紅,睫毛變粗變黑,眼睛和眼睛周圍皮膚顏色變深
Taflotan
Travatan
Ganfort
α2腎上腺素能受體激動劑 Alphagan-P 每日三次 口乾、頭痛、嗜睡,少數病人眼睛局部皮膚會有過敏
組合藥物 Cosopt(Dorzolamide&Timolol) 每日兩次 包括兩種藥物的副作用
Xalacom(Latanoprost&Timolol) 每日一次
Azarga(Brinzolamide&Timolol) 每日兩次
Combigan(Brimonidine&Timolol) 每日兩次

表1:香港市面上常用的青光眼藥物相關資訊
 
  青光眼藥物種類繁多,而且用藥次數也各自不用,從縮瞳劑每日需要使用4次,CAIs每日3次,到β-blocker每日2次,現時用藥次數已經可以減少到每日1次,例如前列腺素激動劑。為降眼壓控制在目標水平,病人很多時都需要使用多種藥物,導致有時會漏滴某一次或者某一種藥物,而青光眼的治療中一個重要的方面就是準時、準確地根據醫生的處方滴眼藥水,這就需要病人的積極配合,來達到穩定控制眼壓至安全水平的目標。
 
  另外,如有需要使用前列腺素激動劑眼藥水,醫生多數會建議每日晚間滴藥一次,這種用法不僅因為防止用藥後產生的眼紅,也是因為通常滴眼藥水後產生降眼壓作用的高峰時間正好與凌晨出現的高眼壓時間重疊,因此可以起到穩定夜間眼壓的作用,但近期有最新研究顯示,如果病人有需要同時使用β受體阻斷劑,則使用前列腺素激動劑的時間可以考慮選擇早上,這是因為如果晚上使用前列腺素激動劑,會出現疊加效應,會加重眼內血流灌注的下降,而加重視神經的損傷。相反,如果早上使用,則可以避免這個疊加效應的出現。
 
  青光眼是一種長期疾病,一旦確診有機會需要終身用藥。目前主流的做法是如果確診為青光眼就開始用藥,當藥物控制眼壓不理想時考慮手術治療。但有最新研究顯示,長期使用抗青光眼藥物容易導致結膜纖維化,而如果以後需要手術治療,會令手術建立的濾過通道在術後的纖維增生加重,影響手術後果。因此,如果一旦確診青光眼而經評估病人有手術治療的需要,則可以優先考慮手術治療。
 
  結語
 
  青光眼是一種慢性的可致盲眼疾,治療的目標是透過控制眼壓至安全水平(目標眼壓),以保護視神經,防止視力進一步損失,需要清楚的是目標眼壓因人而異的。治療往往首選藥物,目前的青光眼藥物根據各自作用機制不同共有五類,如果用藥得宜,可以防止失明。而寄望將來,會有更多新藥面世,希望病人可以積極面對,來與我們一起共同抵抗青光眼。