青光眼與白內障:難兄難弟

作者:魏尼特、林順潮醫生 來源:香港信報 時間:2014-07-14  點擊:
  撰文:*魏尼特(Vineet Ratra),林順潮醫生
  
  引言
  
  儘管現時不少國家的眼科手術技術已經發展得相當成熟,根據世界衛生組織的數據,全球有約二億八千萬視力障礙人士,其中三千九百萬屬於全盲。近十年來,全球仍有過半病人因為白內障(約48%)和青光眼(約12%)而致盲,這兩個眼疾目前仍高踞致盲眼疾的第一位及第二位(圖1)。然而,這兩個眼疾的聯繫遠不止此,臨床上經常可以見到病人同時患有這兩種眼疾,白內障過熟的病人會容易發生青光眼,青光眼的病人亦較易發生白內障。因此,為免引起併發症,若患有白內障不必等到成熟才做手術,而且白內障手術後,眼壓會有一定程度的下降,同時房水的流出通道會擴闊,因此若同時患有白內障和青光眼,不少時候單純白內障手術就可能同時改善青光眼的問題。而若病情需要,可以考慮同時進行白內障和青光眼的聯合手術,雖然挑戰較大,但如果手術時機和方式合適,多可以獲得不錯的手術效果(圖2)。

全球的致盲眼疾分佈圖
  
  圖1:全球的致盲眼疾分佈圖。

青光眼手術和白內障手術可以考慮同時進行
  
  圖2:魏尼特指出,需要時青光眼手術和白內障手術可以考慮同時進行,雖然聯合手術難度比單純白內障手術要高,但若手術時機和方式得宜,效果一般不錯。
  
  這兩個眼疾可謂是一對難兄難弟,兩者在很多時候會相互影響,它們都可能嚴重影響視力,還有研究指出白內障和青光眼都與高齡有關,不少大於60歲的年長人士會同時患有這兩個眼疾,本期文章將會就青光眼和白內障這兩個常見致盲眼疾為大家作詳細的介紹。
  
  青光眼可以引發白內障,白內障亦可以引致青光眼
  
  青光眼可分為慢性和急性,其中急性青光眼由於眼壓急升,會引起眼痛、頭痛、嘔吐等症狀,若不及時降低眼壓,則可能對視神經造成損傷。而慢性青光眼是一種慢性的視神經病變,導致不可逆的視野損害,而最終致盲。由于慢性青光眼的早期視野損害由周邊開始,很多患者初期難以覺察病徵,一般在晚期才覺得視力減退,因此青光眼又被稱為“視力小偷”。以往認為青光眼是因眼球壓力相對過高而導致視神經的損傷,進而導致視野缺損。近年來發現不少的病人眼壓始終在正常範圍內(以往認為眼壓<21mmHg為正常),但這些病人仍然有典型的青光眼視神經及視野損害,這稱之為正常眼壓性青光眼(Normal Tension Glaucoma)。
  
  青光眼若發生急性發作,可能會出現青光眼斑(呈片狀的混濁位於晶體的前囊膜下方)。研究證實這一病變實際代表了晶體上皮細胞的受損,這可能是導致白內障的原因; 再者在接受青光眼激光治療或手術後,由於手術影響眼內環境,亦有可能促進白內障 形成,或令白內障發生惡化。
  
  而白內障指的是晶體發生混濁并因此阻擋光線進入眼內,影響視力。在白內障逐漸形成時,晶體會逐漸增厚、直徑增大。直徑增大使得晶體與眼睛其他組織之間的空隙變小、晶狀體增厚直接使晶體前表面前移,兩者都造成前房(角膜後、晶體前的空間)變淺,使得房水引流的通道變的狹窄,增加閉角型青光眼發生的機會。白內障成熟時,晶體部分組織液化膨脹,造成晶體明顯增厚。部分原先未診斷青光眼的病例會因晶體膨脹前房變淺,房角關閉,甚至發生瞳孔阻滯(Pupillary Block)(圖3)而發生繼發性閉角型青光眼,表現為急性發作的眼痛、眼紅,伴惡心、嘔吐、頭痛、眼壓驟升。白內障過熟期,晶體組織液化,晶體囊膜通透性增大,少數病例可能會發生晶體的蛋白顆粒進入房水,阻塞小梁網(Trabecular Meshwork),造成房水流出阻力上升,眼壓急劇升高,導致晶體溶解性青光眼。

當白內障成熟時,晶體會膨脹
  
  圖3:當白內障成熟時,晶體會膨脹,部份病人可能發生瞳孔阻滯,房水在後方無法流出,導致眼壓急劇升高,發生急性青光眼。
  
  青光眼和白內障都可由長期使用類固醇藥物引起
  
  長期使用含類固醇的藥物,不論是皮膚外用藥、眼藥、吸入劑、鼻噴劑、口服或注射藥都有可能引發青光眼,因為類固醇會令房水流出通道結構發生變化,阻力增加,房水排出減少而造成眼壓上升,若未即時控制眼壓,將會造成視神經受損,產生視野缺損。但並非所有使用類固醇的患者都會造成眼壓高而損傷視神經,約三分之一患者屬於對類固醇具反應性體質,其中只有少部分最後會造成臨床上明顯的眼壓升高,及導致青光眼視神經病變。類固醇所造成的眼壓升高程度及發生的時間,與使用的類固醇種類及強度,藥物投予的途徑及頻率有關。類固醇導致的青光眼可能發生在長期使用類固醇的任何時期,因此對有需要長期使用類固醇藥物的患者,規律的追蹤眼壓及視神經是很重要的。
  
  長期使用類固醇藥物也會導致白內障的產生,特別是後囊下白內障(Post Subcapsular Cataracts ),也就是晶體混濁集中在靠近最外層的晶體後囊膜處,這樣的白內障會有畏光及在光亮處視力特別模糊的症狀,類固醇導致白內障的情形與藥物的劑量及使用時間長短有關。
  
  虹膜發炎可以導致青光眼和白內障
  
  虹膜是位於角膜與晶狀體之間的環狀肌肉組織,即俗稱的“黑眼珠”部份,它會按光線強弱而收縮或放鬆,藉以調校瞳孔大小,去控制進入眼睛的光線。虹膜發炎是一種眼內的炎症,發病時可影響一隻眼或雙眼,若病情嚴重,虹膜組織及附近的血管會釋出的大量蛋白細胞,並積聚於房水中,有可能會堵塞房水出口,令眼壓增加而併發急性青光眼。而炎症細胞可以導致虹膜粘連在晶體表面,引起晶體的混濁,形成白內障。而虹膜炎可能需要長期使用類固醇藥物治療,這也增加了發生白內障和青光眼的風險。
  
  手術治療 方案

  
  對於單純的白內障或青光眼,需要時可以通過手術治療相應的疾病;但若同時患有這兩個眼疾,則有不同的手術方案可以考慮。若病人白內障程度很輕,則單純的青光眼手術就可以。但若已有一定程度的白內障,則可以考慮先做白內障手術。因為除了可能加快白內障生成或者惡化外,青光眼手術本身還有不少潛在的併發症,例如小梁切除手術可有引流過度或者不足,過濾泡纖維化(圖4),傷口感染,眼內炎等。而白內障手術後,白內障術後眼壓會有一定幅度的下降,而原本眼壓越高,改善程度越大;再者,由於白內障手術後將原本體積較大的晶體置換為較薄的人工晶體,眼前房的空間增大,而且前房角(房水流出通道)亦隨之擴闊,因此發生閉角型青光眼急性發作的機會幾近於無,所以不少時候單純的白內障手術就有機會可以同時改善白內障和青光眼問題。若病情需要,可以進行白內障和青光眼的聯合手術,不過手術難度較高,但若手術醫生經驗和技術足夠,手術時機得宜,多可以得到不錯的手術效果。

過濾泡纖維化
  
  圖4:除白內障外,青光眼手術還有其他潛在的併發症,如過濾泡纖維化等。
  
  結語
  
  青光眼和白內障目前仍是致盲的主要眼疾,年長人士中這兩種眼疾同時發生的機會率較高,另外,眼內的炎症和類固醇藥物的使用都可能引起白內障和青光眼。不少時候,單純的白內障手術就可以改善白內障和青光眼;而若病情需要,可以考慮進行白內障和青光眼的聯合手術,此種手術難度較高,但若手術時機和方式選擇得宜,效果亦相當不錯。
  
  *魏尼特(Vineet Ratra)爲印度及深圳注册眼科專科醫生。
  
  相關重點參考文獻:
  
  1.Refractive Outcomes of Combined Cataract and Glaucoma Surgery. Tzu JH, Shah CT, Galor A, Junk AK, Sastry A, Wellik SR. J Glaucoma. 2013 Nov 16. [Epub ahead of print]
  
  2.Lam DS, Leung DY, Tham CC, Li FC, Kwong YY, Chiu TY, Fan DS. Randomized trial of early phacoemulsification versus peripheral iridotomy to prevent intraocular pressure rise after acute primary angle closure. Ophthalmology. 2008 Jul;115(7):1134-40.
  
  3.Tham CC, Kwong YY, Baig N, Leung DY, Li FC, Lam DS. Phacoemulsification versus trabeculectomy in medically uncontrolled chronic angle-closure glaucoma without cataract. Ophthalmology. 2013 Jan;120(1):62-7.