飛秒激光輔助白內障手術可提高手術安全性和精準性

  飛秒激光輔助白內障手術可提高手術安全性和精準度
  
  引言
  
  白內障是全球最常見的眼病之一,隨著全球人口老化的問題日趨嚴重,罹患白內障的病人數量亦不斷增加,而目前唯一有效的治療方法仍是手術。現代科技發展日新月異,近二十年來,白內障手術的進步十分驚人,現時的白內障手術已是十分成熟的標準化手術,每年有超過1千萬的病人接受手術,現時手術成功率非常高,而且發生嚴重併發癥的風險也非常低。常規的白內障手術中,醫生一般透過表面麻醉,以微創方式在角膜邊緣作三個細小切口,使用顯微手術器械撕開晶體前囊,超聲波探針擊碎及吸走白內障,然後植入人工晶體,手術後傷口毋須縫線,病人於手術後翌日打開紗布時已能看得清楚。發展至今,白內障手術已經是一個增值手術,除可摘除混濁的晶體外,還可一併處理困擾病人大半生的近視﹑遠視及散光等屈光不正的問題,可謂一舉多得。
  
  藉助超聲乳化技術,微創白內障手術已經十分成熟,但其中一些關鍵步驟現時還主要是依靠醫生的手來進行操作,包括在角膜邊緣製作切口,晶體前囊撕開一個圓形的孔(即撕囊,Capsulorhexis),以及將硬化的晶體用手術器械分成多個小碎塊,方便用超聲探針吸除(圖1)。隨著科技的不斷發展,現時以上步驟亦能夠透過飛秒激光(Femtosecond Laser)來完成,更加提高了切割的精確程度,同時減少超聲能量的使用,有可能使發生白內障手術併發癥的風險進一步下降。在本期內容裏面,筆者將與大家分享這一現今最新的飛秒激光輔助白內障手術(Femtosecond Laser-assisted Cataract Surgery,FLACS?)技術。
 
  現時白內障手術
  A                    B                    C
  
  圖1:現時白內障手術主要使用人手操作一些關鍵步驟例如製造角膜切口(A)、撕囊(B)和擊碎晶體核(C)等,都可使用飛秒激光來完成,在提高準繩度的同時還有可能減低手術風險。
  
  什麼是飛秒激光?
  
  飛秒激光是一種以超短脈衝形式運轉的激光,持續時間非常短,只有幾個飛秒(一飛秒就是10的負15次方秒,也就是1/1000萬億秒)它比利用電子學方法所獲得的最短脈衝要短幾千倍,是人類目前在實驗條件下所能獲得的最短脈衝。飛秒激光波長1053nm,其能量不會被透明的組織吸收,在眼內進行切割的深度可以精確到3-5微米,同時超短的脈衝時間使得飛秒激光在輸出同樣功率情況下,使用的能量相對少很多。飛秒激光的這些特點使之在眼科顯微手術的應用中有其獨特的優勢。自2001年引入眼科應用起,在短短十年時間中,飛秒激光這一技術現今已經廣泛地應用於激光矯視手術中,用以代替角膜板層刀來製造約90 - 160微米的超薄角膜瓣,可以明顯提高角膜瓣的質素和厚薄拿捏的準繩度,同時併發癥出現的風險亦隨之下降。
  
  FLACS手術的優點
  
  飛秒激光輔助白內障手術儀器結合飛秒激光、高清光學斷層掃描(Optical Coherence Tomography)技術以及電腦導航軟件系統,能夠將眼內的組織可視化,對角膜、晶體等組織的厚度進行準確的測量和定位,使得儀器能夠準確定位并處理除角膜外更為深層的眼部組織,例如晶體前囊以及硬化的晶體核組織等(圖2)。
  
  在現時常用的標準微創白內障手術中,角膜開口的大小和方向與病人手術后的散光度數息息相關,手術用人手操作,較難拿捏手術后散光矯正的準繩度;另外,撕囊時較難撕出一個完美圓形,如果發生明顯的圓形不夠圓或圓形不夠正中,晶體囊袋收縮時受力會有可能出現牽拉張力不平均而導致人工晶體位置偏移;此外,在將硬化的晶體核分離成多個小塊然後用超聲波能量吸走晶體組織時,這些能量可能會對眼內的其他組織產生影響。而若使用飛秒激光輔助白內障手術技術,便有可能提高角膜切口尺寸和方向的準確度,更精確切割晶體前囊,在擊碎晶體核時用激光取代超聲波能量同時可以定位切割的深度以減少對其他眼部組織的影響和發生晶體后囊破裂的風險,從而提高手術的準確程度和安全性,減少手術併發癥的發生。對於處理硬晶體核、對撕囊環位置居中要求高的病人(如需要植入多焦點人工晶體的病人)以及撕囊操作困難的病人(如白色白內障病人等),飛秒激光輔助白內障手術有明顯的優勢。
  
  飛秒激光輔助白內障手術過程主要分兩個部份,第一步是使用飛秒激光儀器製造角膜切口,撕囊以及將晶體核均勻切割成多塊組織;第二步是使用超聲乳化技術處理經切割的晶體,再植入人工晶體。其中後者與現時的微創白內障手術一樣,此處不作贅述。而前者的飛秒激光切割,則需要:1. 使用適當的負壓,特別的吸吮杯和軟性接觸眼鏡來固定病人眼睛,同時避免角膜組織和激光儀器的直接接觸;2. 調整切割的尺寸、方向和深度,再次確定預先輸入的治療計劃無誤,然後開始激光。
 
飛秒激光輔助白內障手術飛秒激光輔助白內障手術
  
  圖2:飛秒激光輔助白內障手術時,醫生可以對散光的軸向進行細微的調整,通過高清影像技術清楚看到角膜和晶體的厚度,使製造角膜切口、撕囊和擊碎晶體核等步驟有機會更為精準。
  
  FLACS手術的缺點
  
  飛秒激光輔助白內障手術可以做到準確的切割,可控性好,手術整體安全,風險較低,但費用相對較貴,而客觀上亦同時存在有一些不足。現時的飛秒激光輔助白內障手術費用相對昂貴,所使用耗材的成本亦較高。由於需要分兩步進行,手術時間比起常規微創白內障的約10-15分鐘要多出約5-10分鐘。另外,手術需要使用負壓吸吮來固定眼睛,這種方式的固定對手術醫生的經驗以及病人的配合程度要求較高,而若眼球稍微偏斜,則可能使得切割的方向和深度有所不同。由於負壓的吸吮,約50%的病人在手術后還可能發生結膜下出血(Subconjunctival Hemorrhage)的情況。
 
結膜下出血
  
  圖3:由於負壓的吸吮,病人可能會在飛秒輔助白內障手術后出現結膜下出血。
  
  結語
  
  在香港愈來愈多的眼科醫生使用飛秒激光來製造角膜瓣,飛秒激光在LASIK激光矯視手術中漸漸成為主流,但由於現時常規白內障手術效果相當好,而且飛秒激光輔助白內障手術費用昂貴,暫時還未能成為白內障手術的主流。但飛秒激光輔助白內障手術帶來了更高的準繩度和安全性,同時亦可能減低手術併發癥的風險,有良好的應用前景,尤其是在部份硬晶體核、需要植入多焦點人工晶體或是撕囊難度高的病人中,有較明顯的優勢。病人可以根據自己的病情和需要,向眼科醫生諮詢。